El impacto de un programa de comedor más inteligente en la selección de frutas y verduras por parte de los niños en las cafeterías escolares

Todos los niños se benefician de una alimentación saludable. Consumir una dieta rica en alimentos integrales ricos en nutrientes protege contra enfermedades crónicas relacionadas con la dieta en el futuro (Fardet y Boirie, 2014). Por el contrario, se reconoce que consumir una dieta rica en alimentos refinados ricos en energía se asocia con el desarrollo de enfermedades crónicas como enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2 y cánceres (Fardet & Boirie, 2014). En los Estados Unidos, los niños no cumplen con las pautas dietéticas federales (Banfield, Liu, Davis, Chang y Frazier-Wood, 2016). Por ejemplo, los niños de 4 a 18 años no consumen cantidades adecuadas de verduras de hojas verde oscuro, frijoles, cereales integrales y frutas enteras (Banfield et al., 2016). Sin embargo, los niños más pequeños, de 4 a 8 años, sí consumen cantidades adecuadas de fruta entera.

Las escuelas crean un entorno ideal para llegar a los jóvenes y fomentar la selección y el consumo de alimentos y bebidas más saludables. En EE. UU., más de 50 millones de estudiantes asisten a escuelas públicas anualmente y aproximadamente 30 millones de estudiantes participan en el Programa Nacional de Almuerzos Escolares (Departamento de Agricultura de EE. UU., Servicio de Investigación Económica, 2020). Con la aprobación de la Ley de Niños Saludables y Sin Hambre (HHFKA) de 2010, se introdujeron estándares más altos para los programas de alimentación escolar y estrategias para aliviar el hambre infantil. Un componente de la HHFKA exige que las escuelas sirvan más verduras dentro de las clasificaciones de subgrupos de color verde oscuro, rojo/naranja y legumbres, y más frutas enteras. Las escuelas pueden ofrecer leche con y sin sabor. La mitad de los cereales semanales deben ser ricos en cereales integrales. Sin embargo, lograr que los 30.4 millones de estudiantes que participan en el programa cada año seleccionen y consuman estos productos más saludables es un desafío.

Las escuelas también pueden proporcionar un lugar importante para involucrar a los estudiantes y generar estrategias entre pares para aumentar la aceptación de alimentos más saludables por parte de los estudiantes (Jomaa et al., 2010). Se teoriza que las escuelas pueden promover una mayor salud de los estudiantes al encontrar formas de involucrarlos y construir conexiones más fuertes con ellos (Jamal et al., 2013). Por ejemplo, el personal de la escuela puede involucrar a los estudiantes compartiendo la toma de decisiones, así como recopilando e incorporando sus comentarios. Los resultados de una investigación cualitativa de los factores que influyen en el consumo de alimentos de niños y adolescentes informaron que los programas que intentan mejorar la nutrición entre niños y adolescentes deberían procurar recopilar las opiniones de los estudiantes (Fitzgerald et al., 2008).

La economía del comportamiento es un campo de estudio que utiliza estrategias extraídas de los campos de la economía, la psicología y el marketing para cambiar comportamientos como aumentar la selección de alimentos y bebidas saludables (Guthrie, 2016), aumentar la adherencia del paciente a los regímenes de medicación (Chang et al., 2017) y niveles crecientes de actividad física (Shuval et al., 2017). El Centro de Economía del Comportamiento en Programas de Nutrición Infantil de la Universidad de Cornell ha agrupado 100 enfoques para su uso dentro del entorno de la cafetería escolar en un documento titulado “Cuadro de mando de autoevaluación de 2016 de autoevaluación de comedor más inteligente” (Cuadro de mando). La versión más reciente del Scorecard publicada en 2018 contiene 60 estrategias (https://www.smarterlunchrooms.org/scorecard). El sitio web de Cornell Smarter Lunchroom informa que “el conocimiento [de Smarter Lunchrooms] casi se duplicó entre 2014 y 2015 (22 % a 42 %)” y que “más de 29,000 XNUMX escuelas están utilizando estrategias de Smarter Lunchroom” (https://www.smarterlunchrooms.org/about/research).

Estas estrategias pueden resultar atractivas para los proveedores de servicios de alimentación escolar porque tienen un costo bajo o nulo y son relativamente sencillas de implementar en el comedor escolar. Las estrategias incluyen ofrecer al menos dos tipos de verduras diariamente, trasladar la fruta a todos los puntos de venta, servir fruta en rodajas y trasladar la barra de ensaladas a un área muy visible y de alto tráfico.

La Tabla 1 presenta la literatura actual asociada con las estrategias de frutas y verduras enumeradas en el Cuadro de Mando y utilizadas en nuestro proyecto de investigación. La Tabla 1 también incluye citas de estudios de investigación relacionados con cada estrategia y realizados en un entorno escolar con estudiantes desde jardín de infantes hasta duodécimo grado. Dada la popularidad de Scorecard y Smarter Lunchrooms, existe evidencia limitada que respalde la eficacia y efectividad de muchas de estas estrategias. Por ejemplo, se encontró que menos de la mitad de las 27 estrategias de frutas y verduras (12) utilizadas en este estudio tenían evidencia científica de su efectividad. Entre estas 12 estrategias de Cuadro de Mando de Frutas, se encontró que 10 estudios habían investigado seis de estas estrategias. Entre las 15 estrategias vegetales enumeradas en el Cuadro de Mando, se encontró que 11 estudios proporcionaron evidencia de la efectividad de seis de estas estrategias.

Con el conocimiento de los comedores más inteligentes, es importante comprender mejor si estas estrategias pueden conducir a un aumento en la selección de opciones más saludables por parte de los estudiantes. Este artículo describe los resultados de un programa Smarter Lunchroom Scorecard diseñado para aumentar la selección de frutas y verduras por parte de los estudiantes en las cafeterías escolares de Michigan de 2015 a 2017. Investigamos si capacitar a profesionales de nutrición infantil para implementar estrategias Smarter Lunchroom en sus cafeterías resultó en mejoras en el Scorecard. puntuaciones, si las características de la escuela se asociaron con mejoras en el Cuadro de Mando, y si las puntuaciones mejoradas en el Cuadro de Mando se asociaron con una mayor selección de frutas y verduras por parte de los estudiantes.

Tabla 1. Un resumen de la literatura revisada sobre las estrategias de frutas y verduras enumeradas en la tarjeta de puntuación de 100 puntos de autoevaluación de Smarter Lunchrooms*

Estrategias	Estudios de investigación que abordan la estrategia
Estrategias frutales (n = 12)
Al menos dos tipos de fruta están disponibles diariamente.	Adams, Bruening, Ohri-Vachaspati y Hurley, 2016; Adams, Pelletier, Zive y Sallis, 2005; Bean y otros, 2018; Hakim y Meissen, 2013; Johnson y otros, 2017
Hay fruta cortada o en rodajas disponible todos los días.	Ang et al., 2019; Swanson, Branscum y Nakayima, 2009; Wansink, Just, Hanks y Smith, 2013
Las opciones de frutas no se dorarán, magullarán ni de lo contrario dañado	Gosliner, 2014
Servicio de fruta disponible en todos los puntos de venta. línea, ventanillas de snacks, líneas a la carta, etc.	Terry-McElrath, O'Malley y Johnston, 2014
Las opciones de frutas diarias están disponibles en al menos dos ubicaciones diferentes en cada línea de servicio.	Terry-McElrath y otros, 2014
Al menos una opción de fruta diaria está disponible cerca todos los registros	Terry-McElrath y otros, 2014
Las opciones diarias de frutas son fácilmente visibles para los estudiantes de estatura promedio para su escuela.	No se encontraron estudios en publicaciones revisadas por pares.
Se dan opciones de frutas diarias creativas y envejecidas. nombres apropiados	No se encontraron estudios en publicaciones revisadas por pares.
Las opciones de frutas enteras se muestran en atractivos tazones o cestas en lugar de sartenes/sartenes de hotel	No se encontraron estudios en publicaciones revisadas por pares.
Se muestra una variedad mixta de frutas enteras. juntos	No se encontraron estudios en publicaciones revisadas por pares.
Las opciones de frutas diarias están incluidas en todas las opciones. y comidas disponibles para los estudiantes	No se encontraron estudios en publicaciones revisadas por pares.
Las opciones diarias de frutas están escritas de forma legible en el menú. tableros en todas las áreas de servicio y comedor	No se encontraron estudios en publicaciones revisadas por pares.
Estrategias Vegetales (n = 15)
Al menos dos tipos de vegetales están disponibles diariamente.	Adams y otros, 2005; Ang et al., 2019; bucher, Siegrist y van der Horst, 2014; Hakim y Meissen, 2013
Las verduras no están marchitas, doradas o de lo contrario dañado	Gosliner, 2014
Al menos una opción vegetal está disponible en todas las áreas de servicio de alimentos	Terry-McElrath y otros, 2014
Ensaladas individuales o una barra de ensaladas disponibles para todos los estudiantes.	Adams y otros, 2005; Adams y otros, 2016; Bean y otros, 2018; Gosliner, 2014; Johnson y otros, 2017; Slusser, Cumberland, Browdy, Lange y Neumann, 2007; Terry-McElrath et al., 2014;

 

 

Estrategias	Estudios de investigación que abordan la estrategia
La barra de ensaladas es muy visible y está ubicada en una zona de mucho tráfico.	Adams y otros, 2016; Adams, Ohri-Vachaspati, Richards, Todd y Bruening, 2019; Bucher et al., 2014;
Los utensilios de la barra de ensaladas de autoservicio tienen el tamaño de porción adecuado o más grande para todas las frutas. y verdura ofrecida	No se encontraron estudios en publicaciones revisadas por pares.
Los utensilios de la barra de ensaladas de autoservicio son más pequeños para picatostes, aderezos y otros productos no vegetales. artículos	No se encontraron estudios en publicaciones revisadas por pares.
Las opciones de verduras diarias están disponibles en al menos dos ubicaciones diferentes en cada servicio. línea	Terry-McElrath y otros, 2014
Las opciones diarias de verduras se ven fácilmente Estudiantes de estatura promedio para tu escuela.	No se encontraron estudios en publicaciones revisadas por pares.
Una opción diaria de verduras disponible y comidas disponibles para los estudiantes	No se encontraron estudios en publicaciones revisadas por pares.
La elección de vegetales por defecto se establece mediante Colocar previamente una verdura en algunas de las bandejas.	No se encontraron estudios en publicaciones revisadas por pares.
Se han dado las opciones vegetales disponibles. nombres creativos o descriptivos	No se encontraron estudios en publicaciones revisadas por pares.
Todos los nombres de las verduras se imprimen/escriben en tarjetas de presentación o identificaciones de productos y se muestran junto a cada opción de verdura diariamente.	No se encontraron estudios en publicaciones revisadas por pares.
Todos los nombres de vegetales están escritos y legibles. en tableros de menú	No se encontraron estudios en publicaciones revisadas por pares.
Todos los nombres de las verduras están incluidos en el menú mensual de almuerzo escolar publicado.	No se encontraron estudios en publicaciones revisadas por pares.

*”Cuadro de puntuación de autoevaluación 2016 del Centro Cornell de Economía del Comportamiento en Nutrición Infantil”

 

METODOLOGÍA

La Junta de Revisión Institucional de Sujetos Humanos de la Universidad Estatal de Michigan otorgó permiso para este estudio y lo clasificó como exento.

PARTICIPANTES

Se invitó a directores de nutrición infantil de Michigan a participar en un programa de minisubvenciones para comedores más inteligentes. Treinta y ocho directores de nutrición infantil que representan 81 edificios escolares postularon al programa y fueron seleccionados por orden de llegada. Los directores de nutrición infantil asignaron administradores de edificios, dirigieron trabajadores de la cafetería o trabajaron directamente ellos mismos con un instructor de nutrición comunitaria (CNI) de extensión de la Universidad Estatal de Michigan (MSU) capacitado en el uso de las estrategias de capacitación del Smarter Lunchroom Scorecard. El Director y el CNI de Extensión de MSU firmaron un acuerdo para completar los siguientes requisitos de subvención entre noviembre de 2015 y junio de 2017: 1) Formar un equipo de estudiantes (de al menos dos estudiantes) para ayudar a completar la Tarjeta de puntuación y realizar cambios en la cafetería; 2) Completar un módulo de capacitación en línea sobre Comedores más inteligentes; 3) Completar una tarjeta de puntuación de comedores más inteligentes y proporcionar cinco días de registros de producción antes y después de que se realizaran cambios en la cafetería; 4) Revise los resultados del cuadro de mando de Smarter Lunchrooms y, con el aporte de al menos dos estudiantes, seleccione todas las estrategias de “Centrarse en las frutas” (12) o todas las estrategias de “Promoción de verduras y ensaladas” (15) enumeradas en el Cuadro de mando para implementar en sus cafeterías; 5) Gastar $250 en actividades relacionadas con Smarter Lunchroom; y 6) Presentar una historia de éxito que destaque los logros de los estudiantes y los cambios realizados en la cafetería. Los CNI de Extensión de MSU fueron capacitados y certificados como proveedores de asistencia técnica de Smarter Lunchroom por los coordinadores regionales de Smarter Lunchroom del Laboratorio de Alimentos y Marcas de la Universidad de Cornell. La capacitación para el Director de Nutrición Infantil, el administrador del edificio o el trabajador principal de la cafetería por parte del CNI incluyó: ayudar a completar el Cuadro de Mando (antes y después de los cambios), determinar qué cambios se harían en la cafetería, usar fondos de minisubvención para apoyar estrategias elegidas, proporcionando supervisión basada en la ubicación y trabajando junto con equipos de estudiantes.

INSTRUMENTOS Y RECOLECCIÓN DE DATOS

Cuadro de mando de comedores más inteligentes: En este estudio se utilizó la estrategia 100 Smarter Lunchroom Scorecard (Scorecard) desarrollada por Cornell's Food and Brand Lab en 2016. Contenía cien estrategias agrupadas en las siguientes secciones: Centrarse en las frutas (12 estrategias), Promocionar las verduras y ensaladas (15 estrategias), Mover más leche blanca (9 estrategias), Plato principal del día (8 estrategias), Incrementar las ventas de comidas reembolsables. (16 estrategias), Creación de sinergias escolares (11 estrategias), Atmósfera en el comedor (18 estrategias), Participación estudiantil (5 estrategias), Reconocimiento y apoyo a la alimentación escolar (3 estrategias) y Ala Carte (3 estrategias). Si se practica una estrategia, el profesional de nutrición infantil marca una casilla al lado de la estrategia. El número total de estrategias marcadas se cuenta para generar la puntuación total. Las puntuaciones totales entre 71 y 100 se clasifican como "Oro", entre 51 y 70 como "Plata" y aquellas entre 30 y 50 como "Bronce". Los CNI de Extensión de MSU trabajaron con el profesional de nutrición infantil en cada escuela para completar el cuadro de mando antes y después de realizar cambios en la cafetería. Se pidió a los profesionales de nutrición infantil que marcaran las afirmaciones que eran verdaderas para las cafeterías de sus escuelas. Las casillas que no se marcaron durante la evaluación previa se consideraron áreas de mejora. Asistentes de investigación capacitados de la Universidad Estatal de Michigan (MSU) revisaron los cuadros de mando para verificar su integridad y precisión, y los ingresaron en un formulario de ingreso de datos basado en la web utilizando SurveyMonkey Inc.. Setenta y cuatro escuelas completaron el cuadro de mando previo y 71 escuelas completaron el cuadro de mando posterior. Sesenta y siete escuelas completaron los Cuadros de Mando previos y posteriores. Los puntajes totales del Cuadro de Mando y los puntajes totales para cada sección del Cuadro de Mando se determinaron para cada escuela sumando el número de casillas marcadas en cada sección del Cuadro de Mando.

Registros de producción de alimentos: Todas las escuelas públicas deben completar registros diarios de producción de alimentos para el almuerzo, que incluyen una contabilidad detallada de qué alimentos y bebidas se sirvieron ese día y en qué cantidades. Se pidió a los directores de nutrición infantil de los distritos con escuelas participantes que presentaran cinco días de registros de producción antes y después de que se realizaran cambios en la cafetería. Se presentó un conjunto de registros de producción (cambios previos y posteriores a la cafetería) para cada escuela participante. Aunque el formato del registro de producción varió entre los distritos participantes, cada registro contiene información similar y se puede utilizar para determinar qué alimentos, qué cantidad de cada alimento fue seleccionada por los estudiantes y cuánto quedó después de terminar el servicio de almuerzo. Los alimentos reportados en los registros de producción pueden haber sido diferentes antes y después de los cambios realizados en la cafetería. Por ejemplo, una escuela puede haber informado que servía naranjas antes de realizar los cambios y manzanas cortadas en rodajas después de los cambios como elementos del menú de frutas. La mayoría de las escuelas informaron los tamaños de las porciones en tazas, pero si se usaban libras o latas como unidad de medida, el número de conversiones de gramos por libra y taza por gramo se determinaba utilizando la base de datos de composición de alimentos del USDA para generar el total de tazas y los valores de tazas por estudiante (EE.UU. Departamento de Agricultura, Servicio de Investigación Agrícola, 2016). Se determinó el promedio de tazas de frutas y verduras servidas por estudiante durante cinco días para cada escuela antes y después de la intervención. Asistentes de investigación capacitados de MSU revisaron los registros de producción para verificar su integridad y precisión y los ingresaron en un formulario estandarizado usando Excel. Si surgían discrepancias o preguntas sobre el registro de producción, se contactaba al Director de Nutrición Infantil y se lo entrevistaba utilizando una lista estandarizada de preguntas para mejorar la calidad de los datos. Treinta escuelas presentaron datos de registros de producción antes y después de los cambios en la cafetería.

ANÁLISIS DE LOS DATOS

Los datos se analizaron utilizando el software estadístico StataCorp: versión 10 (un paquete de software estadístico para investigadores). Los valores medios del cuadro de mando se compararon con los valores posteriores mediante una prueba t pareada bilateral, con pruebas de significancia en p<0.05. Se realizaron análisis de regresión para determinar si el porcentaje de niños elegibles para recibir comidas gratuitas o a precio reducido, calificaciones escolares, equipos de estudiantes, provisión de elegibilidad comunitaria o participación en programas externos de escuelas saludables se asociaron significativamente con mejoras en las puntuaciones del Cuadro de Mando. Los valores medios de tazas de frutas y verduras promedio de cinco días seleccionadas por estudiante se calcularon antes y después de la intervención y se compararon mediante una prueba t pareada de dos caras. Se realizó un análisis de regresión para determinar si la mejora de las escuelas en las puntuaciones generales del cuadro de mando se asociaba con mayores aumentos en las tazas de frutas y verduras seleccionadas.

MAS FUERTES

De las 67 escuelas que completaron datos previos y posteriores al Cuadro de Mando, 40 (59.7%) incluyeron desde jardín de infantes hasta quinto grado; seis (9.0%) estudiantes matriculados en los grados sexto, séptimo u octavo; diez escuelas (14.9%) incluían los grados noveno a duodécimo; cinco (7.5%) incluían desde jardín de infantes hasta octavo grado, y seis edificios (9.0%) incluían desde sexto hasta duodécimo grado. El número total de estudiantes que asistieron a las 67 escuelas fue de 30,348 estudiantes. Cuarenta de las escuelas (59.7%) atendieron a poblaciones estudiantiles en las que al menos el 51% de su alumnado era elegible para recibir comidas gratuitas o a precio reducido.

Los resultados de las pruebas t bilaterales sugieren un aumento significativo (p<0.5) entre las puntuaciones totales medias antes y después del Cuadro de Mando en todos los grupos de grados escolares, independientemente del porcentaje de estudiantes que participan en los grupos del programa de comidas escolares y de si no se formó o no un equipo de estudiantes (Tabla 2).

Tabla 2. Cambios medios en las puntuaciones del cuadro de mando del comedor más inteligente según las características de la escuela (N = 67)
	Tamaño de la muestra	Mediaa Estándar de puntuación previa Error (SEc)
K-5 d	40	47.9 (2.0)
6 - 8 d	6	54.5 (4.2)
9 - 12d	10	52.4 (4.4)
K-8 d	5	41.4 (8.2)
6 - 12d	6	50.0 (5.3)
<25%	7	44.6 (3.0)
26-50%	20	52.4 (2.9)
51 -75%	22	50.4 (2.9)
76-100%	18	44.6 (3.1)
Con	57	49.2 (1.8)
Sin	10	46.9 (2.6)
	67	48.8 (1.6)
a Los valores medios del cuadro de mando se compararon con los valores posteriores mediante una prueba t pareada bilateral, con pruebas de significancia en p<0.05. El valor máximo del cuadro de mando fue 100. b Todos los valores de p mostrados son significativos con un valor de p < 0.05 cEl error estándar (SE) se utiliza para describir los niveles de confianza alrededor de la media. El error estándar incluye tanto la desviación estándar como el tamaño de la muestra. SE = Desviación Estándar/√(tamaño de muestra). d K -5 (jardín de infantes a quinto grado); 6-8 (de sexto a octavo grado); 9-12 (grados noveno a duodécimo); K-8 (desde jardín de infantes hasta octavo grado); 6-12 (grados sexto a duodécimo) Nota: “Porcentaje de comidas gratuitas o a precio reducido” se refiere al porcentaje de estudiantes que participan en el Programa Nacional de Almuerzos Escolares y califican para recibir comidas gratuitas o a precio reducido.

La selección de frutas y verduras por parte de los estudiantes a partir de los datos de los registros de producción por grados escolares, el porcentaje de participación en las comidas escolares y la formación del equipo estudiantil aparecen en la Tabla 3. Treinta y siete escuelas proporcionaron datos completos de los registros de preproducción y 31 de estas escuelas proporcionaron datos completos de los registros posteriores a la producción. datos del registro de producción. Hubo 30 escuelas con registros de pre y posproducción utilizados para el análisis estadístico. Hubo un cambio estadísticamente significativo para el grupo de primaria y media (p=0.03), con un aumento en las tazas de fruta seleccionadas por los estudiantes, medido a través de los registros de producción, antes y después de los cambios implementados.

Tabla 3. Selección media de cinco días de tazas de frutas y verduras por estudiante por escuela (N=30) Características.
Categorías		Tamaño de la muestra	Media Pre-copas/fruta estudiante (SEb)	Media Post-copas/ estudiante Fruta (SEb)	Tazas de cambio de fruta media/ estudiante fruta (SEb)	valor de pa	Media Pre-copas/ estudiante Veg (SEb)	Media Post-copas/ estudiante Veg (SEb)	Tazas medias/ estudiante Veg (SEb)	valor de pa
	K-5c	18	0.5 (0.0)	0.5 (0.1)	0.0	0.56	0.6 (0.6)	0.6 (0.1)	0.0	0.90
	6 - 8c	1	0.0	0.0	0.0	-	0.1	0.2	0.0	-
Grados escolares	9 - 12c	4	0.4 (0.2)	0.4 (0.2)	0.1	0.42	0.5 (0.1)	0.6 (0.1)	0.1	0.45
	K-8c	5	0.3 (0.1)	0.4 (0.1)	0.1	0.03a	0.5 (0.1)	0.5 (0.1)	0.0	0.94
	6 - 12c	2	0.5 (0.3)	0 6 (0.3)	0.0	0.20	0.3 (0.0)	0.3 (0.1)	0.0	0.94
	<25%	2	0.3 (0.1)	0.4 (0.0)	0.1	0.35	0.3 (0.0)	0.3 (0.0)	0.0	0.93
Porcentaje gratuito/reducido Precio Comidas	26-50%	10	0.3 (0.1)	0.2 (0.1)	0.1	0.10	0.5 (0.1)	0.4 (0.1)	0.2	0.12
	51 -75%	7	0.6 (0.1)	0.7 (0.1)	0.1	0.07	0.6 (0.1)	0.8 (0.1)	0.2	0.10
	76-100%	11	0.5 (0.1)	0.6 (0.1)	0.2	0.06	0.5 (0.1)	0.7 (0.1)	0.1	0.38
Escuelas que formaron equipos de estudiantes	Con	28	0.4 (0.0)	0.5 (0.6)	0.1	0.26	0.5 (0.1)	0.6 (0.1)	0.0	0.63
	Sin	2	0.6 (0.1)	0.7 (0.2)	0.1	0.41	0.4 (0.1)	0.3 (0.2)	0.1	0.63
Total de todas las escuelas		30	0.4 (0.0)	0.5 (0.1)	0.1	0.29	0.5 (0.1)	0.6 (0.1)	0.0	0.68
a Resultados significativos con un valor de p < 0.05. bEl error estándar (SE) se utiliza para describir los niveles de confianza alrededor de la media. El error estándar incluye tanto la desviación estándar como el tamaño de la muestra. SE = Desviación Estándar/√(tamaño de muestra). c K -5 (jardín de infantes a quinto grado); 6-8 (de sexto a octavo grado); 9-12 (grados noveno a duodécimo); K-8 (desde jardín de infantes hasta octavo grado); 6-12 (grados sexto a duodécimo) Nota: Los menús pueden haber sido diferentes para la recopilación de datos de registros antes y después de la producción.

Se realizó un análisis de regresión para determinar si las escuelas con mejoras en la puntuación general del Cuadro de Mando demostraron mayores aumentos en tazas de frutas y verduras seleccionadas por estudiante. De las 67 escuelas con puntajes emparejados previos y posteriores al Cuadro de Mando y de las 30 escuelas con registros emparejados de pre y posproducción, un total de 29 escuelas presentaron datos de registros previos y posteriores al Cuadro de Mando y de registros previos y posteriores a la producción. No hubo asociaciones estadísticamente significativas entre los cambios en la puntuación del Scorecard, las puntuaciones de frutas y verduras y las tazas de frutas (p=0.48), verduras (p=0.54) y frutas y verduras combinadas (p=0.48) seleccionadas por los estudiantes (datos no mostrado).

DISCUSIÓN

Este estudio encontró que un programa que emparejó a los instructores de nutrición comunitaria de extensión de MSU con profesionales de nutrición escolar en un esfuerzo por mejorar los puntajes del Smarter Lunchroom Scorecard condujo a un aumento en estos puntajes en las cafeterías escolares de Michigan. Sin embargo, también encontramos que las mejoras en las puntuaciones del Smarter Lunchroom Scorecard no se tradujeron en una mayor selección de frutas y verduras por parte de los niños durante la hora del almuerzo. Debido a que se informa que miles de escuelas en los EE. UU. están implementando algún aspecto del Cuadro de Mando, es importante comprender la evidencia sobre las estrategias del Cuadro de Mando. Nuestra revisión de la literatura encontró evidencia limitada que respalda la eficacia y efectividad de muchas de estas estrategias.

Si bien algunos de los estudios que evalúan la efectividad de las estrategias del Cuadro de Mando utilizadas en este estudio para aumentar la selección y el consumo de frutas y verduras por parte de los estudiantes (“Centrarse en las frutas” con 12 estrategias y “Promoción de las verduras y ensaladas” con 15 estrategias) han mostrado resultados positivos, otros estudios que investigan estas estrategias no se han realizado (hasta donde sabemos), han mostrado resultados mixtos o no han incluido las características de la escuela en la evaluación. Por ejemplo, la edad de los estudiantes (Swanson, Branscum y Nakayima, 2009), el tipo de fruta y verdura ofrecida (Lakkakula, Geaghan, Zanovec, Pierce y Tuuri, 2010), la disponibilidad de otros alimentos en el medio ambiente (Kubik, Lytle, Hannan, Perry y Story, 2003) y las actitudes del personal adulto que sirve la comida (Meyer y Conklin, 1998) parecen influir en la selección y el consumo. También es importante señalar que los estudios anteriores se realizaron antes de la implementación de la Ley de Niños Saludables y Sin Hambre de 2010.

Un estudio probó la influencia de la estrategia de ofrecer más de un tipo de fruta a la hora del almuerzo y encontró que esto aumentaba significativamente el consumo de fruta entre niños de jardín de infantes a octavo grado, según lo medido por observación y peso de los desechos de los platos (Hakim y Meissen, 2013). Este hallazgo también fue respaldado por otros cuatro estudios (Adams et al., 2005, 2016; Bean et al., 2018; & Johnson et al., 2017). Un estudio transversal en catorce escuelas primarias concluyó que cortar o precortar fruta para estudiantes de segundo y tercer grado (otra estrategia del Cuadro de Mando) se asociaba positivamente con un mayor consumo de fruta (Ang et al., 2019). Otros investigadores han probado el efecto de cortar manzanas y naranjas durante el almuerzo y encontraron que los estudiantes de primaria seleccionaban y consumían significativamente más naranjas en rodajas que sin cortar, pero no hubo ningún efecto de cortar manzanas en la selección y el consumo de la manzana entera por parte de los estudiantes (Swanson et al. , 2009). Por el contrario, un estudio realizado con estudiantes de secundaria encontró que la selección y el consumo de manzanas aumentaban cuando estaban cortadas (Wansink, Just, Hanks y Smith, 2013). En un estudio transversal de estudiantes de secundaria y preparatoria, se informó que cuando la apariencia visual de la fruta se calificaba como “buena o excelente”, aumentaban las probabilidades de que los estudiantes informaran sobre el consumo de fruta en la escuela (Gosliner, 2014). En otro estudio transversal de estudiantes de octavo, décimo y duodécimo grado, se informó que el consumo de fruta era mayor en las escuelas secundarias que servían fruta de nueve o más fuentes, independientemente del tipo de lugar, en comparación con las escuelas con fruta disponible de tres o menos fuentes. , 51% a 45%, respectivamente (Terry-McElrath, O'Malley y Johnston, 2014). No se encontró ninguna investigación publicada que haya probado las otras seis estrategias de frutas enumeradas en el Cuadro de Mando entre jóvenes en edad escolar, incluida la fruta que los estudiantes pueden ver fácilmente; proporcionar nombres apropiados para la edad de las frutas; exhibir una variedad de frutas juntas; agrupar fruta en una opción para llevar; y escribir opciones de frutas de manera legible en un tablero de menú.

Entre las estrategias vegetales enumeradas en el Cuadro de Mando, hasta donde sabemos, sólo seis de las 15 estrategias han sido estudiadas en el entorno escolar. En un estudio, los investigadores encontraron que tener dos o más opciones de vegetales se asociaba positivamente con un mayor consumo de vegetales entre los estudiantes de segundo y tercer grado (Ang et al., 2019). Bucher et al. (2014) informaron que los niños de entre siete y diez años a quienes se les dio a elegir entre dos verduras se sirvieron significativamente más que los niños a los que se les ofrecieron solo zanahorias o frijoles (Bucher, Siegrist y van der Horst, 2014). Entre los estudiantes de jardín de infantes a octavo grado, un estudio encontró que ofrecer más de un tipo de verdura en el almuerzo aumentaba significativamente el consumo de verduras (Hakim y Meissen, 2013). Otro estudio informó que cuando la apariencia visual de las verduras servidas en la escuela se calificaba como “buena o excelente”, las probabilidades de que los estudiantes de secundaria y preparatoria informaran que consumían verduras en la escuela eran mayores (Gosliner, 2014). De manera similar, Terry-McElrath et al. (2014) informaron que el consumo de verduras de los estudiantes de secundaria fue mayor cuando se les ofrecieron verduras en nueve o más lugares dentro de la cafetería de la escuela en comparación con la disponibilidad en tres o menos lugares (Terry-McElrath et al., 2014). No se ha publicado ningún estudio sobre estrategias relacionadas con los utensilios de la barra de ensaladas de autoservicio, las opciones diarias de verduras en al menos dos lugares diferentes, las opciones de verduras empaquetadas o preenvasadas y la denominación de las verduras en la cafetería de la escuela.

Cuatro de las 15 estrategias vegetales evaluadas en este estudio están relacionadas con las barras de ensaladas, que también han sido promovidas por la iniciativa Let's Move Salad Bars to Schools (Hopkins, 2016; Bruening, Adams, Ohri-Vachaspati, & Hurley, 2018). Un estudio concluyó que hubo un aumento significativo en la frecuencia del consumo de frutas y verduras después de la introducción de una barra de ensaladas de frutas y verduras junto con educación, marketing y excursiones (Slusser, Cumberland, Browdy, Lange y Neumann, 2007). Otro estudio encontró mayores probabilidades de consumo de vegetales (OR = 1.48) entre los estudiantes de escuelas con barras de ensaladas en comparación con el consumo de estudiantes sin barras de ensaladas en sus escuelas (Gosliner, 2014). Terry-McElrath et al. (2014) analizaron las asociaciones entre la presencia de barras de ensaladas y la ingesta de frutas y verduras de los estudiantes y encontraron que el consumo de vegetales verdes era un 7% mayor cuando había barras de ensaladas presentes. Sin embargo, Bean et al. (2018), informaron que la exposición a barras de ensaladas aumentó la selección, pero disminuyó el consumo de frutas y verduras en 0.65 tazas entre los estudiantes de primero a quinto grado. Un estudio anterior dirigido por Adams, Pelletier, Zive y Sallis (2005) encontró que la presencia de barras de ensaladas no estaba asociada con un mayor consumo de frutas y verduras por parte de los estudiantes de cuarto y quinto grado, aunque la cantidad de frutas y verduras en la ensalada La barra se asoció con el mayor consumo. En un estudio más reciente, Adams, Bruening, Ohri-Vachaspati y Hurley (2016) encontraron que los estudiantes de escuelas con barras de ensaladas dentro de la línea de servicio mostraron un aumento en la cantidad de frutas y verduras seleccionadas y consumidas en comparación con los estudiantes de escuelas con barras de ensaladas independientes fuera de la fila. Johnson y cols. (2017) informaron que la mediana de tazas de frutas y verduras consumidas por estudiante era mayor en las escuelas sin barra de ensaladas (0.76 tazas), en comparación con las escuelas con barra de ensaladas (0.50 tazas). En resumen, muchos factores parecen influir en la eficacia de las estrategias de Scorecard relacionadas con las barras de ensalada. Además, según Adams, Ohri-Vachaspati, Richards, Todd y Bruening (2019), “ningún ensayo aleatorio riguroso ha examinado si las barras de ensalada aumentan el consumo [de frutas y verduras] de los estudiantes”. (pág. 37).

A pesar de encontrar investigaciones limitadas que respalden algunas de las estrategias individuales de frutas y verduras enumeradas en el Cuadro de Mando, es posible que agrupar estas estrategias, como lo hizo nuestro estudio, cree un efecto más fuerte. Se encontraron tres estudios en la literatura que combinaron las estrategias enumeradas en el cuadro de mando: Greene, Gabrielyan, Just y Wansink (2017); Thompson, Johnson, Leite‐Bennett, Ding y Mehrotra (2017); y Song, Grutzmacher y Munger (2016). Greene y cols.

(2017) encontraron que los cambios en la conveniencia, visibilidad y atractivo de las frutas y verduras en diez escuelas intermedias aumentaron significativamente la selección de frutas en un 36% y el consumo en un 23%. Thompson y cols. (2017) probaron múltiples estrategias (etiquetas, tableros de menú, rebanar, etc.) en dos escuelas primarias y no encontraron ningún aumento significativo en el número de estudiantes que seleccionaban o consumían frutas y verduras, excepto el porcentaje de estudiantes que seleccionaban manzanas. Canción y col. (2016) descubrieron que la combinación de cambios ambientales en la cafetería y educación nutricional aumentaba el consumo autoinformado de frutas y verduras por parte de los estudiantes de primaria.

Este estudio que investigó las 12 estrategias de frutas y 15 verduras y ensaladas del Scorecard tuvo varias limitaciones. Primero, la muestra de escuelas fue autoseleccionada; por lo tanto, las escuelas que decidieron participar pueden haber tenido más probabilidades de apoyar la realización de cambios dentro de la cafetería que la población general de escuelas. En segundo lugar, las escuelas no fueron excluidas por cambios que ya se hayan realizado en sus cafeterías; por lo tanto, es posible que las escuelas que ingresan al programa ya hayan realizado los cambios enumerados en el Cuadro de Mando. En la muestra se incluyeron escuelas del mismo distrito, lo que podría haber dado lugar a un sesgo basado en los valores de liderazgo. Otra limitación fue la falta de un grupo de comparación y de aleatorización. Por ejemplo, debido a la falta de un grupo de comparación, los investigadores no pueden estar seguros de si los aumentos en las puntuaciones del Cuadro de Mando se debieron a cómo se pudo haber completado el Cuadro de Mando o si otros factores externos o influencias externas condujeron a mejoras. Además, el hecho de que las escuelas no fueran aleatorias impide que los hallazgos sean generalizables a otras escuelas fuera de las que participaron en este estudio. Además, dado que las 12 estrategias de frutas y 15 verduras debían ser implementadas por las escuelas participantes, es difícil determinar qué estrategia específica condujo a aumentos en las puntuaciones del Cuadro de Mando.

Como se señaló anteriormente, el Cuadro de Mando tiene limitaciones como herramienta de investigación. La amplitud y flexibilidad de las estrategias incluidas en el Cuadro de Mando permiten implementar múltiples formas. La flexibilidad dificulta el control de “la intervención”. Por ejemplo, la estrategia de exhibir una variedad mixta de frutas enteras podría implementarse de muchas maneras. Una escuela puede exhibir naranjas, plátanos y manzanas en una mesa de colores brillantes con temática agrícola cerca de la caja registradora, mientras que otra escuela puede exhibir un tazón con una variedad de manzanas de diferentes colores. En ambos casos, las escuelas habrán implementado la estrategia con éxito.

Además, aunque los CNI de Extensión completaron la misma capacitación para Proveedores de Asistencia Técnica de Comedor Inteligente, cada distrito escolar fue emparejado con un CNI de Extensión diferente que ayudó a completar las Tarjetas de Mando previas y posteriores. Esto puede haber resultado en variabilidad en los enfoques de puntuación. Aunque se “requirió” que las escuelas completaran todas las estrategias de frutas o verduras contenidas en las Tarjetas de Puntuación, los investigadores se basaron en los autoinformes para confirmar que se realizaron cambios en la cafetería.

Los análisis de los cambios en los registros de producción también aportan limitaciones al estudio. Los registros de producción fueron informados por el personal de la escuela, y el bajo cumplimiento en la presentación de registros de producción completos y utilizables también puede haber impactado los resultados. Dado que el período de implementación fue largo, las escuelas pueden haber experimentado cambios de personal, mayores variaciones en la implementación de estrategias u otras decisiones escolares pueden haber influido en la programación de comidas escolares.

CONCLUSIONES Y APLICACIÓN

Dada su popularidad, es importante una comprensión basada en evidencia del impacto del programa Smarter Lunchroom y otras estrategias económicas conductuales para mejorar la selección y el consumo de alimentos saludables. Los resultados de este estudio demostraron que es necesaria una investigación continua para identificar programas escolares eficaces de alimentación saludable utilizando enfoques económicos conductuales. Nuestra revisión de la evidencia que respalda cada una de las estrategias del Cuadro de Mando de frutas y verduras plantea muchas preguntas. Por ejemplo, ¿qué estrategias y para qué grupos de edad funcionan mejor? Si las estrategias se hacen en conjunto y en una “dosis” mayor, ¿se observará un efecto mayor? ¿Las estrategias funcionan mejor si un trabajador de salud comunitario externo ayuda a un profesional de nutrición infantil en su implementación? ¿Las versiones futuras del Cuadro de Mando deberían incluir únicamente estrategias respaldadas por investigaciones realizadas en las escuelas y entre estudiantes desde el jardín de infantes hasta el duodécimo grado? Además, ¿es necesario identificar estrategias basadas en evidencia por nivel de grado? Responder estas preguntas puede ayudar a los profesionales de la nutrición infantil a identificar qué estrategias implementar para aumentar la selección de frutas y verduras.

Los resultados también demostraron los desafíos al realizar investigaciones en las escuelas, como la recopilación de registros de producción de alimentos y el control de variables de confusión externas, como el tipo de opciones de menú que se sirven, las diferencias en las habilidades y el estilo de liderazgo en cada sitio escolar, el apoyo de la nutrición infantil. personal para realizar cambios, niveles de grado de los estudiantes, eventos externos simultáneos de promoción de la salud, etc. A pesar de estos desafíos, se necesita una investigación continua para identificar una programación escolar eficaz que utilice enfoques económicos conductuales. Aunque este estudio encontró aumentos significativos en los puntajes informados del Cuadro de Mando de Smarter Lunchrooms, no fue evidente que los cambios en los puntajes del Cuadro de Mando dieran como resultado cambios en la selección de frutas y verduras. Se necesita más investigación para identificar estrategias efectivas que conduzcan a cambios de comportamiento por parte de los estudiantes. El trabajo futuro podría implementar solo una estrategia a la vez para controlar mejor las variables de confusión internas y externas y demostrar cómo el uso de una estrategia específica condujo a cambios en la selección del alimento o bebida objetivo en un entorno particular.

Encontrar estrategias eficaces para animar a los jóvenes a seleccionar alimentos más saludables sigue siendo una tarea importante. Alentamos a los investigadores y profesionales de la nutrición infantil a evaluar y probar más a fondo la eficacia de los enfoques económicos conductuales diseñados para mejorar la selección y el consumo de alimentos saludables por parte de los estudiantes.

RECONOCIMIENTO

Los autores desean agradecer a las escuelas participantes, a su dedicado y solidario personal de nutrición infantil, así como a los instructores de nutrición comunitaria de extensión de la Universidad Estatal de Michigan (MSU) capacitados para trabajar con las escuelas como entrenadores de Smarter Lunchroom.

El contenido de esta publicación no refleja necesariamente las opiniones o políticas del Departamento de Educación de Michigan, la Extensión de la Universidad Estatal de Michigan, el Departamento de Agricultura de EE. UU., ni la mención de nombres comerciales, productos comerciales u organizaciones implica respaldo por parte del estado y del gobierno de EE. UU. . La información proporcionada en este manuscrito es el resultado de una evaluación independiente y no necesariamente cumple con la política del Servicio de Alimentos y Nutrición (FNS) del Departamento de Agricultura de EE. UU. Este proyecto fue apoyado por el Instituto Nacional de Alimentación y Agricultura del USDA y el proyecto MICL02410 de AgBioResearch Hatch de Michigan.