Comparación de la implementación de la Política Local de Bienestar entre 2006 y 2008

Tenga en cuenta que este estudio se publicó antes de la implementación de la Ley de Niños Saludables y Sin Hambre de 2010, que entró en vigor durante el año escolar 2012-13, y su disposición sobre Estándares de Nutrición de Bocadillos Inteligentes para Alimentos Competitivos en las Escuelas, implementada durante el Curso escolar 2014-15. Como tal, algunas investigaciones pueden no ser relevantes hoy en día.

La obesidad infantil ha sido reconocida a nivel nacional como un importante problema de salud debido a su capacidad de conducir al desarrollo de enfermedades crónicas, disminución de la esperanza de vida y aumento de los costos de atención médica, así como su asociación con el rendimiento académico (Pyle et al., 2006; Rampersaud, Pereira, Girard, Adams y Metzl, 2005; Taras, 2005). Con la creciente prevalencia de la obesidad infantil, se ha reconocido la importancia de una nutrición adecuada y la actividad física para reducir la obesidad a través de mandatos legislativos, específicamente la Ley de Nutrición Infantil y Reautorización de WIC de 2004. Este mandato legislativo en particular pone mucho énfasis en la responsabilidad del entorno escolar de fomentar estilos de vida saludables en los niños en edad escolar; sin embargo, también se debe abordar el papel familiar debido a la influencia que tienen los padres en los patrones de alimentación infantil y la calidad de la dieta (Epstein et al., 2001; Golan, Kaufman, & Shahar, 2006; Hesketh, Waters, Green, Salmon, & Williams, 2005; Patrick y Nicklas, 2005).

El aumento nacional de la obesidad infantil, como lo indican los datos de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES), alentó a Mississippi a realizar investigaciones a nivel estatal y local para determinar la prevalencia de la obesidad infantil dentro del estado. Los datos de NHANES recopilados entre 2003 y 2006 indicaron que el 17.0% de los niños de seis a once años y el 17.6% de los adolescentes de 12 a 19 años eran obesos (Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., 2008). En Mississippi, se recopilaron datos ponderados y representativos sobre los estudiantes de los grados K ​​a 12 a través de la Encuesta sobre prevalencia del sobrepeso en niños y jóvenes (CAYPOS). Los resultados de CAYPOS de 2007 indicaron que el 23.5% de los estudiantes en los grados K-12 eran obesos y el 18.4% de los estudiantes tenían sobrepeso (Kolbo et al., 2008). Los resultados de CAYPOS de 2009 indicaron que el 23.9% de los estudiantes en los grados K-12 eran obesos y el 18.5% tenían sobrepeso (Molaison et al., 2010). Los resultados de la Vigilancia de conductas de riesgo juvenil (YRBS) de Mississippi de 2009 indican que el 16.5% de los estudiantes de escuelas secundarias públicas tenían sobrepeso y el 18.3% eran obesos (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, 2010). Ante los altos índices de obesidad infantil, el Instituto de Medicina concluyó que el entorno escolar es un ambiente óptimo para implementar cambios que disminuyan la obesidad infantil porque los niños pasan la mayor parte de su tiempo en la escuela, y es donde consumen el 35% de su ingesta de alimentos. y gastan el 50% de su energía (Institute of Medicine, 2007; Koplan, Liverman y Kraak, 2005). Patrick y Nicklas (2005), a partir de una revisión de la literatura, concluyeron que los padres también desempeñan un papel importante en los patrones de alimentación y la calidad de la dieta de los niños. La investigación cualitativa ha demostrado que los padres se sentían responsables no sólo de proporcionar un ambiente saludable sino también de modelar conductas alimentarias saludables. Los padres sintieron que su papel debería ser complementario al de las escuelas, trabajando juntos para fomentar comportamientos saludables en los niños que perdurarán hasta la edad adulta (Hesketh et al., 2005).

El establecimiento de políticas de bienestar ha sido requerido desde el inicio del año escolar 2006-2007. Sin embargo, hay poca investigación disponible sobre el grado de implementación de las políticas de bienestar escolar. Se han realizado estudios en Virginia, Utah y Pensilvania sobre el desarrollo y ejecución de políticas locales de bienestar escolar. Los resultados del estudio indicaron que, aunque la mayoría de las escuelas han desarrollado una política de bienestar escolar local, de acuerdo con la Ley de Reautorización de 2004, existe una brecha entre el desarrollo y la implementación de las políticas de bienestar. Además, el lenguaje de las políticas indica ambigüedad y la persona responsable de su implementación no siempre estuvo claramente definida (Metos & Nanney, 2007; Probart, McDonnell, Weirich, Schilling, & Fekete, 2008; Serrano et al., 2007). ). En lugar de centrarse en la implementación de las políticas locales de bienestar escolar, los estudios anteriores se centraron más en el desarrollo y el tipo/fuerza del lenguaje utilizado en las políticas.

En 2006 y 2008, investigadores de la Universidad del Sur de Mississippi realizaron una encuesta entre todos los directores de escuelas públicas de Mississippi para evaluar el grado de implementación de las políticas de bienestar escolar y la legislación escolar saludable específica de Mississippi. Los resultados de la encuesta de 2006 indicaron que menos de la mitad de los encuestados informaron haber implementado una política de bienestar escolar. Entre los encuestados que informaron un grado relativamente alto de implementación, hubo malos resultados en relación con la implementación de los componentes nutricionales de las políticas (Kolbo, Molaison, Rushing, Zhang y Green, 2009). Dado que la nutrición no solo es importante para combatir la obesidad infantil sino que también mejora el rendimiento académico, el propósito de esta investigación fue evaluar la implementación de los componentes de educación nutricional de la Política de Bienestar Local y la Ley de Estudiantes Saludables de Mississippi. Además, los investigadores compararon los hallazgos de las principales encuestas de 2006 y 2008 sobre el compromiso con la nutrición y la implementación de la política de bienestar. Además, los investigadores evaluaron las limitaciones de implementar plenamente los componentes nutricionales de las políticas.

Metodología

 

Al igual que con la Encuesta de 2006, la Encuesta de Directores sobre Política de Bienestar Escolar Local de 2008 estaba destinada a ser completada por los directores de todas las escuelas públicas de Mississippi. Se obtuvo una lista de información de contacto por correo electrónico del Departamento de Educación de Mississippi con el fin de distribuir la encuesta.

Desarrollo de encuestas
Los elementos de la Encuesta de 2008 se desarrollaron gracias a las aportaciones de varios representantes de la Oficina de Escuelas Saludables del Departamento de Educación de Mississippi; una revisión de la legislación y la literatura científica estatal y federal recientes; y, en su caso, directamente de la Encuesta de 2006. La Encuesta de 2008 se creó para seguir de cerca la redacción y el formato de la Política de Bienestar Escolar Local revisada: Guía para el Desarrollo (Departamento de Educación de Mississippi, 2005). Esta guía incluía información de la Política de Bienestar Escolar Local, además de la Ley de Estudiantes Saludables de Mississippi (Ley de Reautorización de WIC y Nutrición Infantil, 2004; Ley de Estudiantes Saludables de Mississippi, 2007). Los 11 componentes que se evaluaron incluyeron el compromiso de la escuela de implementar la Política de Bienestar Escolar Local; Nutrición; Escuelas Seguras para los Alimentos; Actividad Física/Educación Física; Educación Integral para la Salud; Ambiente Escolar Saludable; Servicios de Salud de Calidad; Proporcionar servicios de asesoramiento, psicológicos y sociales; Participación Familiar y Comunitaria; Un programa de bienestar del personal de calidad; y Promoción de un ambiente escolar saludable. Además, la Encuesta de 2008 abordó la demografía general de las escuelas y los estudiantes; conocimiento, implementación general y calidad de la Política; medidas del estado de salud de los estudiantes; participación en los programas de la Oficina de Escuelas Saludables; clasificación de desempeño de la escuela; y evidencia relacionada con la efectividad del Consejo de Salud Escolar. Sin embargo, los resultados presentados aquí se centran en cuestiones generales relacionadas con la implementación de los componentes de nutrición de la Política de Bienestar Local y la Ley de Estudiantes de Salud de Mississippi.

Recogida y análisis de datos
La encuesta se administró en octubre y noviembre de 2008. Durante la primera semana de octubre, todos los directores y superintendentes de escuelas públicas recibieron una carta explicando el estudio y que el acceso a la encuesta estaría disponible a través de un correo electrónico futuro. En la segunda semana de octubre, todos los directores y superintendentes de escuelas públicas recibieron el correo electrónico que contenía el enlace a la encuesta en línea. Qualtrics, Inc. fue la empresa utilizada para configurar la encuesta en línea. Durante las siguientes tres semanas, los directores y superintendentes recibieron correos electrónicos recordatorios para completar la encuesta. Si bien no se pudieron rastrear las respuestas individuales a las preguntas de la encuesta, el software proporcionado por Qualtrics, Inc. indicó qué escuelas no habían completado la encuesta. En esos casos, se contactó a los superintendentes y directores por teléfono para determinar si se necesitaría ayuda para completar la encuesta.

Aunque el director era en última instancia responsable de enviar la encuesta completa, se creó para que otro personal clave pudiera completar secciones de los cuestionarios. El personal clave fue aquel que participó en el desarrollo e implementación de políticas de bienestar, como directores de servicios de alimentos y enfermeras escolares. La razón principal por la que los directores no completaron la encuesta fue que el correo electrónico que contenía el enlace a la encuesta en línea fue bloqueado como SPAM. Se realizaron intentos adicionales por teléfono y correo electrónico para identificar barreras para completar la encuesta. Las encuestas se aceptaron hasta la última semana de noviembre.

Se tabularon las respuestas a cada elemento (pregunta) de la encuesta relacionado con la implementación de los componentes nutricionales de la política de bienestar y se calcularon los porcentajes. Cabe señalar que los porcentajes informados en el estudio de 2008 y utilizados para comparar con el estudio de 2006 eran porcentajes válidos, lo que excluyó las faltas de respuesta. Para los ítems de la encuesta que se formularon tanto en 2006 como en 2008, la significación estadística de la diferencia se determinó mediante el cálculo y la comparación de intervalos de confianza (IC) del 95%. Las diferencias entre los dos años de la encuesta serán estadísticamente significativas si sus IC del 95% no se superponen. Se utilizó SPSS 17.0 para la gestión y análisis de datos.

RESULTS AND DISCUSSION

Se enviaron encuestas por correo electrónico a 911 directores de escuelas públicas de Mississippi entre octubre y noviembre de 2008. Se enviaron un total de 635 encuestas y 95 fueron excluidas debido a que la mayoría de las encuestas no estaban completas y las respuestas estaban duplicadas. Hubo un total de 540 (59.3%) encuestas incluidas en el análisis final. De las 540 escuelas, el 48.7% eran escuelas primarias; el 11.1% eran escuelas intermedias; el 16.6% eran escuelas secundarias; y el 23.5% eran escuelas K-6, K-8 o K-12. Los directores informaron un tamaño promedio de inscripción de 582 estudiantes. En promedio, el 71.8% de los estudiantes calificaron para recibir almuerzo gratis o a precio reducido. Las escuelas primarias (71.8%) tuvieron las tasas de elegibilidad más altas, seguidas de las escuelas intermedias (70.3%) y secundarias (62.6%). El Cuadro 1 contiene una comparación de las características de las muestras de las encuestas principales de 2006 y 2008.

Tabla 1. Características principales de los participantes de la encuesta
Característica	2006 (n/%)	2008 (n/%)
Encuestas
Sentry	882/100.0	911/100.0
Devuelto	369/41.8	635/70.0
Completado	329/41.8	540/59.3
Escuelas
Primaria	130/39.5	263/48.7
Segundo Nombre	51/15.5	60/11.1
Alta	70/21.3	90/16.6
K-6, K-8 o K-12	78/23.8	127/23.5

 

Implementación de la Política Local de Bienestar Escolar
Con respecto a la implementación de los componentes de la Política Local de Bienestar Escolar, el 96.3% (n = 511) de los encuestados informaron tener una política local de bienestar que fue implementada total o parcialmente. La Encuesta de Directores de 2008 requirió que los directores evaluaran el compromiso general y la calidad de los componentes de la política de acuerdo con los 11 componentes de la política. Los siguientes porcentajes representan la implementación total de los 11 componentes de la política: 55.7% de implementación; 81.0% nutrición; 87.2% escuelas seguras para los alimentos; 79.1% actividad física/educación física; 65.5% educación integral en salud; 76.7% ambiente escolar saludable; 71.4% servicios de salud de calidad; el 84.0% presta servicios de asesoramiento, psicológicos y sociales; 51.5% participación familiar y comunitaria; 42.8% programa de bienestar del personal de calidad; y el 42.5% promociona un ambiente escolar saludable.

Se identificaron cambios significativos entre las encuestas principales de 2006 y 2008. En 2008, el 96.0% de los encuestados (un aumento estadísticamente significativo respecto del 78.2% en 2006) informaron que la Política Local de Bienestar Escolar se estaba implementando total o parcialmente en su escuela (Tabla 2). El conocimiento de la Política de Bienestar Escolar Local fue significativamente mayor en 2008 que en 2006. En 2008, el 92.9% de los directores informaron un conocimiento regular o grande en comparación con el 83.3% en 2006. También se informó que los profesores, estudiantes, padres, y la comunidad tuvo un nivel de conocimiento significativamente mayor sobre la política de bienestar en 2008.

Tabla 2. Comparaciones, porcentajes e intervalos de confianza de la encuesta principal 2006-2008*
	2008 (%)	2006 (%)
Implementó la Política de Bienestar Escolar Local*
Prevalencia (%)	96.0	78.2
IC del 95 %
Estableció un Consejo de Salud Escolar*
Predominio	84.2	66.5
IC del 95 %	(81.1-87.3)	(61.6-71.4)
Conocimiento de la Política de Bienestar (Auto)*
Predominio	92.9	83.3
IC del 95 %	(90.6-95.2)	(79.5-87.1)
Conocimiento de la Política de Bienestar (Facultad)*
Predominio	78.2	66.3
IC del 95 %	(74.4-82.0)	(61.5-71.1)
Conocimiento de la Política de Bienestar (Estudiantes)*
Predominio	52.5	32.6
IC del 95 %	(48-57.0)	(27.8-37.4)
Conocimiento de la Política de Bienestar (Padres)*
Predominio	43.5	28.1
IC del 95 %	(39.0-48.0)	(23.5-32.7)
Conocimiento de la Política de Bienestar (Comunidad)*
Predominio	31.9	22.3
IC del 95 %	(27.7-36.1)	(18.0-26.6)
Escuelas con entre el 75% y el 100% de los estudiantes recibiendo educación nutricional*
Predominio	72.3	35.2
IC del 95 %	(68.3-76.3)	(29.7-40.7)
Sirviendo frutas frescas diariamente
Predominio	46.1	40.0
IC del 95 %	(41.7-50.5)	(34.9-45.1)
Servir vegetales crudos diariamente
Predominio	26.2	21.7
IC del 95 %	(22.3-30.1)	(17.4-26.0)
Servir alimentos integrales diariamente*
Predominio	31.7	21.5
IC del 95 %	(27.5-35.9)	(17.1-25.9)
Sirviendo al menos 3 frutas diferentes por semana*
Predominio	99.6	97.0
IC del 95 %	(99.0-100)	(95.2-98.8)
Servir al menos 5 vegetales diferentes por semana
Predominio	97.2	94.9
IC del 95 %	(95.7-98.7)	(92.6-97.2)
Escuelas con entre el 75% y el 100% de los estudiantes recibiendo educación sanitaria*
Predominio	75.9	38.4
IC del 95 %	(71.8-80.0)	(33.0-43.8)
Las escuelas con entre el 75% y el 100% de educación sanitaria eran impartidas por profesores certificados.
Predominio	55.3	44.0
IC del 95 %	(50.5-60.1)	(33.8-54.2)

* La no superposición en los IC del 95% indicó una diferencia significativa entre 2006 y 2008

Implementación de componentes nutricionales
La mayoría de las escuelas (96.7%) informaron haber implementado los componentes mínimos de nutrición de los requisitos de la política de bienestar local, que incluyen el establecimiento de pautas de acuerdo con las regulaciones de refrigerios y bebidas de Mississippi. Las escuelas secundarias (87.3%) tuvieron la tasa más alta de implementación de los componentes mínimos de nutrición, seguidas de las escuelas intermedias (82.7%) y las escuelas primarias (79.9%). Los resultados también indicaron que el 72.3% de las escuelas brindaban educación nutricional al 75-100% de los estudiantes. Esta fue una mejora significativa con respecto al 35.2% de las escuelas en 2006. Los porcentajes de escuelas que informaron que servían cereales integrales y tres frutas diferentes semanalmente también aumentaron entre 2006 y 2008.

Como se puede ver en los resultados, se han logrado mejoras en el establecimiento, implementación y calidad percibida de las Políticas Locales de Bienestar Escolar de 2006 a 2008. Es importante comprender por qué se han producido tales mejoras. Una posible respuesta a esta pregunta en particular es que ha habido un aumento en el conocimiento sobre la Política Local de Bienestar Escolar entre directores, estudiantes, maestros, padres y comunidades enteras. El aumento del conocimiento entre todos los individuos mencionados quizás indique que existe una relación entre el conocimiento de la Política Local de Bienestar Escolar y su plena implementación. En un estudio que examinó la implementación de la política de bienestar escolar, se evaluaron las barreras percibidas en la implementación de la Política de Bienestar Local (LWP). Los encuestados informaron que la implementación del LWP necesitaría el apoyo de la administración escolar, el apoyo de los maestros y el apoyo de los padres/familias (Molaison, Carr y Federico, 2008). Con respecto a la encuesta de directores de 2008, hubo un mayor conocimiento entre la administración escolar, los maestros y los padres, lo que tal vez condujo a un mayor apoyo al LWP y, en última instancia, resultó en una mayor cantidad de escuelas que implementaron plenamente políticas locales de bienestar en Mississippi. Un mayor conocimiento entre directores, estudiantes, maestros, padres y la comunidad también puede llevar a utilizar un enfoque de equipo para la implementación. Cuando se utiliza un enfoque de equipo, puede conducir a la sostenibilidad del programa que, en el caso del LWP, puede conducir a un ambiente escolar más saludable, estudiantes más saludables y una disminución en la prevalencia de la obesidad infantil en Mississippi (Molaison et al., 2008). ).

Barreras a la implementación de componentes nutricionales
Las principales barreras para implementar la educación nutricional incluyeron menos tiempo para el programa “Que ningún niño se quede atrás” (16.7%, n = 90), fondos insuficientes para implementar la educación nutricional de manera adecuada (16.3%, n = 88) y maestros no calificados para impartir educación nutricional. (12.6%, n = 68).

Los alimentos competitivos también presentan un desafío para el cumplimiento de la implementación del componente de nutrición del LWP en el entorno escolar. Briefel, Crepinsek, Cabili, Wilson y Gleason (2009) informaron que el 45% de los estudiantes de escuelas públicas consumen algún tipo de alimento bajo en nutrientes y denso en energía obtenido de la escuela, y las escuelas que limitaron la disponibilidad de alimentos competitivos dieron como resultado que los niños consumieran menos energía de las bebidas azucaradas. Además, Brown y Tammineni (2009) realizaron un estudio exploratorio en Mississippi para determinar si se podían mantener las ventas de bebidas y al mismo tiempo ofrecer opciones más saludables a los estudiantes en lugar de bebidas azucaradas. Los resultados indicaron que cuando se ofrecieron opciones más saludables, los niños continuaron comprando las bebidas y no hubo cambios sustanciales en las ganancias obtenidas por las ventas de bebidas. Si se anima a los niños a tomar decisiones inteligentes sobre sus bebidas en la escuela, es más probable que consuman menos bebidas azucaradas en total, lo cual es un cambio de comportamiento relacionado con un estilo de vida saludable. En nuestro estudio, los directores informaron que cumplían con el componente nutricional mencionado anteriormente, pero también informaron que las escuelas todavía ofrecían dulces de chocolate (4.8%, n = 30), otros tipos de dulces (5.6%, n = 35), galletas saladas (10.8%). %, n = 68), y refrescos ricos en calorías, limonada o té dulce (10.8%, n = 68) a los estudiantes a través de máquinas expendedoras, barras/carros de comida o tiendas escolares en el campus.

Conclusiones y aplicaciones

Hay poca investigación disponible sobre la implementación de Políticas Locales de Bienestar debido a su reciente desarrollo. También se desconoce cómo se compara la implementación de políticas nutricionales en Mississippi con la del resto del país. Se han publicado dos estudios nacionales sobre el efecto de la legislación en el entorno escolar. Estos dos estudios se centraron en el entorno legislativo de los estados antes de la Ley de Reautorización y Nutrición Infantil de 2004, en la que se consideraba que Mississippi tenía un entorno legislativo sólido para desarrollar un LWP, así como el proceso de desarrollo de un LWP (Longley & Sneed , 2009; Moag-Stahlberg, Howley y Luscri, 2008). Tres estados, incluidos Utah, Virginia y Pensilvania, han llevado a cabo investigaciones específicas que se centraron en el desarrollo de políticas, la solidez del lenguaje utilizado en las políticas de bienestar y la responsabilidad de su implementación (Metos y Nanney, 2007; Probart et al., 2008; Serrano et al. otros, 2007).

La investigación estatal específica realizada en Mississippi, utilizando la encuesta principal, es similar a la investigación realizada en Utah y Pensilvania en el sentido de que ambos investigaron la calidad y la implementación de políticas de bienestar. En Utah, los investigadores determinaron la calidad de las políticas basándose en la solidez del lenguaje utilizado en las políticas de bienestar escolar. Las políticas se consideraron sólidas si se utilizaban las palabras “deberá”, “hará” o “debe”, y las políticas se consideraron débiles si se utilizaron las palabras “sugerirá” o “intentará” (Metos y Nanney, 2007). En Pensilvania, los investigadores evaluaron la calidad examinando los objetivos dentro de las políticas locales de bienestar, en las que se detectó ambigüedad mediante el uso de palabras/frases como “recomendar” o “esforzarse por cumplir” (Probart et al., 2008). La redacción utilizada en la encuesta actual tenía como objetivo capturar las prácticas actuales relacionadas con la implementación de la política de bienestar, no cambios propuestos a las prácticas en las escuelas. Por lo tanto, los altos índices de conocimiento de la política y de implementación de los distintos componentes de la política son alentadores para un estado con altos índices de obesidad infantil.

Es importante señalar que las encuestas de 2006 y 2008 se administraron de manera ligeramente diferente, ya que la encuesta de 2006 se completó con papel y lápiz, y la encuesta de 2008 se completó en línea. No hay forma de saber si la forma diferente en que se administró la encuesta pudo haber afectado las respuestas a los ítems de la encuesta. Si bien la tasa de respuesta fue mucho mayor en 2008 (59.3% frente a 41.8%), los resultados no pueden considerarse necesariamente representativos de todas las escuelas. Debido a la naturaleza anónima de la encuesta, no hay manera de saber qué escuelas respondieron en cada año, ni si las mismas escuelas respondieron cada año. Otro aspecto de la naturaleza anónima de esta encuesta es que si bien se pidió a los directores que enviaran sus datos, no hay forma de saber quién realmente completó la encuesta en ninguna de las escuelas, ya que esta información no era un componente requerido de la encuesta. Otra limitación está relacionada con la naturaleza del autoinforme. La cuestión de la precisión surge cuando se pregunta a los administradores escolares si están implementando las políticas y programas requeridos. Como se indicó anteriormente, las encuestas han sido diseñadas para ser anónimas y confidenciales, con la esperanza de generar respuestas más honestas y precisas. Con datos de otras investigaciones a nivel estatal sobre la prevalencia del sobrepeso y la obesidad, podría ser posible determinar si la implementación de la política está relacionada con las tendencias relacionadas con el peso en los niños en edad escolar.

Incluso con las limitaciones de la investigación, los resultados son alentadores. Los profesionales de la nutrición infantil pueden desempeñar un papel para garantizar que todos los componentes del LWP se implementen completa y adecuadamente. Estas personas pueden trabajar para garantizar que se brinde educación nutricional en todas las escuelas y en todos los niveles de grado. Muchos directores mencionaron que no tener un maestro calificado para la educación nutricional era una barrera importante para la implementación del componente de nutrición. Esto presenta oportunidades laborales futuras para aquellos con experiencia en nutrición y/o salud que tendrán un impacto potencial en la provisión de educación nutricional en el entorno escolar. Finalmente, quienes trabajan en nutrición infantil pueden ofrecer educación y apoyo adicionales a aquellas escuelas que continúan ofreciendo alimentos y bebidas ricos en calorías y grasas, encontrando alternativas que sean aceptables para la población estudiantil.

AGRADECIMIENTOS

La financiación de este estudio se obtuvo a través de una subvención del Centro de Políticas de Salud de Mississippi. Los autores desean agradecer a los directores, superintendentes y demás personal que desempeñaron un papel decisivo en la recopilación de datos.