Preparación para la diabetes en las escuelas: ¿qué necesita saber el personal del servicio de alimentos para responder?

Tenga en cuenta que este estudio se publicó antes de la implementación de la Ley de Niños Saludables y Sin Hambre de 2010, que entró en vigor durante el año escolar 2012-13, y su disposición sobre Estándares de Nutrición de Bocadillos Inteligentes para Alimentos Competitivos en las Escuelas, implementada durante el Curso escolar 2014-15. Como tal, algunas investigaciones pueden no ser relevantes hoy en día.

La prevalencia y el riesgo de diabetes están aumentando en los jóvenes

La diabetes mellitus (diabetes) está aumentando en prevalencia en los Estados Unidos (EE. UU.) y en todo el mundo. Las últimas estimaciones del gobierno indican que 23.6 millones de estadounidenses tienen diabetes y otros 57 millones tienen prediabetes, una condición en la que los niveles de glucosa en sangre están elevados, pero no lo suficientemente altos como para ser clasificados como diabetes (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades [CDC] , 2008). La prediabetes es un factor de riesgo para el desarrollo futuro de diabetes y otras enfermedades crónicas. La diabetes no controlada puede provocar graves complicaciones de salud, como enfermedades cardíacas, accidentes cerebrovasculares, amputación de miembros inferiores, enfermedades renales y ceguera.

La prevalencia de la diabetes está aumentando tanto en niños como en adultos, lo que presenta una grave amenaza para la salud mundial de los jóvenes (Pinhas-Hamiel y Zeitler, 2005). Alrededor de 186,300 o el 0.2% de todos los jóvenes menores de 20 años en los EE. UU. son diagnosticados con diabetes tipo 1 o tipo 2 (CDC, 2008). Hasta hace poco, la mayoría de los casos de diabetes infantil representaban el tipo 1, un trastorno autoinmune en el que las células del páncreas productoras de insulina se destruyen en respuesta a factores genéticos y ambientales que no se comprenden completamente. La diabetes tipo 1 requiere reemplazo de insulina mediante inyecciones diarias o terapia con bomba de insulina (Asociación Americana de Diabetes [ADA], 2005). La diabetes tipo 1 afecta aproximadamente a 1 de cada 523 jóvenes y su prevalencia está aumentando en todo el mundo, particularmente entre los jóvenes blancos no hispanos (Devendra, Liu y Eisenbarth, 2004).

Históricamente una enfermedad de los adultos mayores, la diabetes tipo 2 se está volviendo más común en los jóvenes, en paralelo con los recientes aumentos en las tasas de obesidad infantil. Las características de la diabetes tipo 2 incluyen la incapacidad de utilizar la insulina de forma eficaz (resistencia a la insulina) con una deficiencia progresiva de insulina. La diabetes tipo 2 tiene un fuerte vínculo familiar y es más frecuente en personas de grupos raciales o étnicos minoritarios (ADA, 2000). El grupo de estudio SEARCH for Diabetes in Youth (2006) mostró que la diabetes tipo 2 representó 3,700 nuevos casos diagnosticados de diabetes en 2001, con tasas que dependían de la edad, el sexo y la raza/etnicidad. Si bien estos casos de diabetes tipo 2 todavía son relativamente poco frecuentes en la población general, están surgiendo señales tempranas de alerta de prediabetes (alteración de la glucosa en ayunas o alteración de la tolerancia a la glucosa). Entre 1999 y 2000, el 7.0% de todos los adolescentes estadounidenses de entre 12 y 19 años presentaron alteración de la glucosa en ayunas (CDC, 2008), y los jóvenes con sobrepeso y de minorías mostraron una mayor susceptibilidad (Sinha et al, 2002; STOPP-T2D Prevention Study Group, 2006).

La aparición de diabetes en la infancia o la adolescencia puede presentar implicaciones crónicas para la salud, similares a las observadas en adultos diagnosticados con la enfermedad. Los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, como hipertensión o niveles anormales de lípidos en sangre, están presentes en el momento del diagnóstico de muchos niños con diabetes tipo 1 y tipo 2 (Rodriquez et al., 2006). Se ha demostrado que mantener niveles de glucosa en sangre casi normales retarda la aparición y progresión de muchas de las complicaciones de la diabetes (Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1994). Los objetivos del tratamiento incluyen lograr niveles individualizados de glucosa en sangre y otros resultados metabólicos mediante un equilibrio de dieta, actividad física y medicación, si es necesario.

Actualmente no se conocen medios para prevenir la diabetes tipo 1, pero las investigaciones han demostrado que implementar hábitos de vida saludables en la dieta y la actividad física puede reducir la tasa de progresión de la prediabetes a la diabetes tipo 2 (Knowler et al., 2002). Es fundamental identificar a los niños que corren riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 para una intervención temprana. Se han desarrollado recomendaciones para realizar pruebas de detección de diabetes tipo 2 en jóvenes (ADA, 2008b).

Manejo de la diabetes en el ámbito escolar

Las leyes federales protegen los derechos y la confidencialidad de los niños con discapacidades definidas, incluida la diabetes (Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990; Ley de Educación para Individuos con Discapacidades; Ley de Rehabilitación de 1973; y regulaciones de no discriminación del Departamento de Agricultura de EE. UU. [USDA], 7 CFR 15b ), y requieren la provisión de adaptaciones médicas y educativas necesarias, y ayudas y servicios relacionados para los niños correspondientes en el entorno escolar. Además, los programas nacionales de comidas escolares (USDA, 7 CFR 210-299) exigen sustituciones dietéticas para niños con certificación médica cuyas discapacidades afectan su dieta y alimentación.

A medida que aumenta el número de niños con diabetes en la población general, el personal escolar tendrá que implementar cada vez más disposiciones de planes de gestión médica y educativa relacionados con la diabetes. El control exitoso de la diabetes es importante para un rendimiento académico óptimo (McCarthy, Lindgren, Mengeling, Tsalikian y Engvall, 2003) y requiere conocimientos y habilidades de autocuidado relacionados con los medicamentos, la planificación de comidas, el ejercicio, el estrés, los días de enfermedad y otras cuestiones que puede afectar los niveles de glucosa en sangre. La planificación y la comunicación son esenciales entre el estudiante, los padres/tutores, el equipo de atención médica y los miembros de la comunidad escolar para garantizar la seguridad de los estudiantes en la escuela y, de otro modo, ayudar con las numerosas tareas diarias del autocuidado de la diabetes.

El personal del servicio de alimentación escolar desempeña un papel clave en el apoyo a los niños con diabetes. Se les puede pedir que proporcionen sustitutos de comidas o información nutricional relacionada con las comidas escolares a los estudiantes y sus familias para la planificación de comidas (por ejemplo, tamaño de las porciones de los elementos del menú, gramos de carbohidratos, grasa total o calorías por porción). El personal de la cafetería puede ayudar a los niños pequeños a seleccionar las porciones, observar su ingesta de alimentos y responder a los signos y síntomas de hipoglucemia a la hora de las comidas. El personal del servicio de alimentos se beneficiará de la capacitación sobre concientización sobre la diabetes, incluida una revisión de la planificación de comidas para la diabetes, para brindar un mejor ambiente de apoyo para las comidas escolares.

Fundamentos de la planificación de comidas para la diabetes

Los objetivos relacionados con la nutrición para los jóvenes con diabetes incluyen el suministro de calorías y nutrientes adecuados para el crecimiento y desarrollo normales, y el logro de niveles de glucosa en sangre casi normales para prevenir o reducir el riesgo de complicaciones relacionadas con la diabetes (Franz et al., 2002). En la diabetes tipo 1, los regímenes de insulina suelen estar integrados en los hábitos alimentarios y de actividad física habituales del niño. Para los jóvenes con diabetes tipo 2, se alientan cambios de comportamiento positivos en la alimentación y la actividad física. Siempre que sea posible, los objetivos de nutrición deben reflejar las necesidades individuales y las preferencias personales y culturales de los niños (ADA, 2000).

Papel de los macronutrientes en el logro de objetivos metabólicos en la diabetes
Los requerimientos nutricionales básicos para los niños con diabetes son los mismos que para todos los niños. Las recomendaciones para una dieta saludable para niños de 2 años y mayores están incluidas en las Guías Alimentarias para Estadounidenses de 2005 (Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. [USDHHS] y USDA, 2005). Se recomienda un patrón de alimentación rico en nutrientes, rico en frutas, verduras, cereales integrales y lácteos bajos en grasa, y bajo en grasas saturadas, grasas trans y colesterol para una salud óptima y para prevenir enfermedades crónicas, incluida la diabetes tipo 2. Apoyar los objetivos relacionados con la nutrición en la planificación de comidas para la diabetes requiere una comprensión de la función de los macronutrientes como los carbohidratos, las proteínas y las grasas, y su efecto sobre la respuesta de la glucosa en sangre y la salud en general. Los carbohidratos de alimentos como frutas, verduras, cereales, legumbres, lácteos y dulces son fuentes dietéticas primarias de energía fácilmente disponible en el cuerpo. Después de la digestión, los carbohidratos se absorben completamente en el torrente sanguíneo en forma de glucosa o azúcar en sangre. En comparación con la acción de otros macronutrientes, los carbohidratos son en gran medida responsables de elevar los niveles de glucosa en sangre después de las comidas (Franz et al., 2002). Los alimentos con carbohidratos también proporcionan muchas vitaminas, minerales, fibra y otras sustancias importantes necesarias para una buena salud. Para equilibrar la necesidad de alimentos saludables con carbohidratos con los objetivos de glucosa en sangre, controlar y moderar la cantidad total de carbohidratos consumidos en las comidas y refrigerios sigue siendo una estrategia clave en la planificación de las comidas para la diabetes (ADA, 2008a).

Si bien las proteínas y las grasas tienen un efecto menos directo sobre los niveles de glucosa en sangre después de las comidas en comparación con los carbohidratos, estos macronutrientes desempeñan un papel importante en la planificación de las comidas para la diabetes. La ingesta adecuada de proteínas es importante en todos los niños para un crecimiento y desarrollo adecuados. Las necesidades de proteínas de los niños con diabetes con función renal normal son similares a las de los niños sin diabetes y pueden satisfacerse mediante patrones de ingesta típicos en los Estados Unidos (Franz et al., 2002). Las Pautas dietéticas para estadounidenses se pueden utilizar como guía de planificación de comidas para seleccionar porciones apropiadas de opciones de proteínas saludables, incluidas carnes magras, aves, pescado, mariscos y fuentes vegetales como legumbres y productos de soya.

Para reducir el riesgo significativo de enfermedad cardiovascular en personas con diabetes, particularmente diabetes tipo 2, las recomendaciones nutricionales incluyen un patrón dietético bajo en grasas totales, saturadas y trans, así como bajo en colesterol y sodio (ADA, 2008a ). Las pautas dietéticas de la Asociación Estadounidense del Corazón (Lichtenstein et al., 2006), los Enfoques dietéticos para detener la hipertensión (USDHHS, Institutos Nacionales de Salud y el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre, 2006) y las Guías dietéticas para los estadounidenses (USDHHS y USDA, 2005) son ejemplos de patrones dietéticos que incorporan estas recomendaciones.

Integración de alimentos, actividad física y medicamentos
La educación para el autocontrol de la diabetes generalmente incluye capacitación sobre planificación de comidas realizada por dietistas registrados y educadores en diabetes certificados, junto con otros miembros del equipo de atención médica del niño. Un plan de alimentación para la diabetes incluye recomendaciones sobre la cantidad total de carbohidratos y otros alimentos en las comidas y refrigerios; pautas para las dosis de insulina a la hora de las comidas basadas en la cantidad de carbohidratos consumidos (proporciones de insulina a carbohidratos); momento óptimo de las comidas y refrigerios en relación con el régimen de medicación y el horario diario; apuntar a objetivos de glucosa en sangre antes y después de las comidas; y ajustes en la ingesta de medicamentos o alimentos para la actividad física, enfermedades y otras circunstancias especiales. Para los niños que usan insulina a la hora de las comidas, las dosis antes de las comidas (bolo) se coordinan con la cantidad de carbohidratos consumidos, para lograr los objetivos de glucosa en sangre después de las comidas. Para dosis fijas de insulina, es importante la coherencia con el horario y el contenido de carbohidratos de las comidas y refrigerios. Ajustar las dosis de insulina en bolo en función de la ingesta real o proyectada de carbohidratos en las comidas permite una mayor flexibilidad con el horario y el contenido de las comidas. Para los niños con diabetes tipo 2, la incorporación de opciones de alimentos más saludables, junto con una mayor actividad física, representan estrategias principales para mejorar el peso y disminuir la resistencia a la insulina y las comorbilidades de la diabetes. Los planes de alimentación pueden incluir tamaños de porciones de alimentos sugeridos y objetivos de carbohidratos totales, grasas totales, grasas saturadas y calorías.

Evitar la hipoglucemia o niveles anormalmente bajos de glucosa en sangre es un objetivo clave del tratamiento de los niños con diabetes. Las posibles causas de hipoglucemia incluyen un desequilibrio entre los medicamentos y los alimentos, retrasar o saltarse comidas y refrigerios y una actividad física aumentada o vigorosa. Los síntomas de la hipoglucemia leve a moderada pueden variar en los niños y pueden incluir temblores, mareos, sudoración, hambre, irritabilidad, confusión y cambios de humor. El tratamiento incluye la administración de una fuente de carbohidratos de acción rápida, como 3 a 4 tabletas de glucosa, 4 onzas de jugo u 8 onzas de leche baja en grasa o descremada (Steil, 2006). La hipoglucemia grave puede provocar pérdida del conocimiento o coma y es una emergencia médica. Los procedimientos de respuesta a emergencias deben describirse claramente en el plan médico de emergencia del estudiante y revisarse de antemano con todo el personal escolar apropiado. El personal del servicio de alimentos de la escuela debe ser consciente del riesgo de hipoglucemia antes del período del almuerzo y después del período de gimnasia o recreo. El servicio oportuno de las comidas y el tiempo adecuado para consumirlas también pueden ayudar a prevenir la hipoglucemia en la cafetería.

Herramientas y estrategias para la planificación de comidas para la diabetes
Para ayudar al estudiante con diabetes a la hora de comer, el personal de la escuela, incluida la enfermera de la escuela y el personal del servicio de alimentos, necesitarán información sobre el tipo de plan de alimentación utilizado por el estudiante. Los consumidores y los profesionales de la nutrición utilizan varias herramientas y estrategias para planificar las comidas para la diabetes. Las listas de intercambio (ADA y American Dietetic Association, 2003) clasifican los alimentos en tres grupos principales (es decir, carbohidratos, carne/sustitutos de la carne y grasas) y muestran “intercambios”, o porciones de diferentes alimentos que tienen el mismo contenido nutricional. Un intercambio de un alimento es aproximadamente igual a otro en la misma lista y, por lo tanto, puede sustituirse dentro de una lista para cumplir con los objetivos del plan de alimentación. El recuento de carbohidratos es un enfoque flexible de planificación de comidas, basado en el principio de que la cantidad total de carbohidratos consumidos tiene un mayor efecto sobre la glucosa en sangre que el tipo específico (Gillespie, Kulkarni y Daly, 1998). Los profesionales de la nutrición calculan los objetivos de carbohidratos para las comidas y refrigerios. Una porción de carbohidratos de un alimento que contiene carbohidratos proporciona aproximadamente 15 gramos de carbohidratos, pero las porciones típicas a la hora de comer para niños pueden reflejar múltiples porciones y se basan en las necesidades individuales. La información necesaria para un recuento preciso de carbohidratos se puede obtener de recetas, listas de referencia, como listas de intercambio, y la etiqueta de información nutricional de los alimentos envasados ​​y preparados. La información necesaria incluye el tamaño de la porción y los gramos de carbohidratos totales por porción. Luego, la cantidad total de carbohidratos consumidos se calcula en función de la porción real consumida. Otros métodos de planificación de comidas para diabéticos incluyen los métodos del plato, en los que un plato dividido sirve como herramienta visual para identificar los tamaños de porciones sugeridos de varios alimentos en el plan de comidas (Camelon et al., 1998).

Recomendaciones para proporcionar un entorno de comidas escolares que apoye la diabetes

Para los niños que viven con enfermedades crónicas como la diabetes, la elección diaria de alimentos desempeña un papel integral en el manejo general de la enfermedad. Es fundamental que el entorno escolar apoye las necesidades de los niños de una alimentación saludable. Si bien este artículo se dirige principalmente a niños diagnosticados con diabetes, una alimentación saludable, junto con una actividad física adecuada, ayudará a prevenir la diabetes tipo 2 y otras enfermedades crónicas en los niños. El personal del servicio de alimentos escolares puede trabajar para brindar un ambiente de comidas que apoye a la diabetes tomando las siguientes acciones:

Asegúrese de que las comidas y refrigerios escolares cumplan con los requisitos del USDA y las Pautas dietéticas para estadounidenses.

• La base para un entorno de alimentación escolar saludable que apoye la prevención y el control de la diabetes comienza con el cumplimiento de las recomendaciones de las Guías Alimentarias para los Estadounidenses de 2005. Esforzarse por proporcionar comidas y refrigerios escolares bajos en grasas saturadas y trans, ricos en frutas, verduras, cereales integrales y productos lácteos bajos en grasas, y bajos en azúcares añadidos.
• Utilizar los recursos disponibles para incorporar pautas de alimentación saludable en los programas de comidas escolares, como Team Nutrition del USDA ( http://teamnutrition.usda.gov/Default.htm) y MiPirámide ( http://www.mypyramid.gov/index.html) sitios web.

Apoyar e implementar disposiciones de políticas locales de bienestar escolar para mejorar la educación nutricional, la elección de alimentos y la actividad física en las escuelas.

• Comprender los estándares nutricionales aplicables a los refrigerios y bebidas que se ofrecen en la escuela. Utilice la información de las etiquetas de los alimentos para identificar y eliminar los alimentos que no cumplen con los estándares nutricionales o las políticas de bienestar locales. Trabaje con los vendedores de alimentos para encontrar alternativas adecuadas.
• Proporcione un ambiente agradable para cenar y tiempo adecuado para que los niños consuman las comidas escolares. Integre la educación nutricional en el ambiente de la cafetería con información educativa, concursos, carteles y otras iniciativas. Servir como modelos positivos para los niños modelando comportamientos de estilo de vida saludables.

Comprender la planificación básica de las comidas y otros conceptos sobre el control eficaz de la diabetes en los niños.

• Obtenga una copia de las pautas del plan de alimentación del estudiante siempre que sea posible. Esté preparado para proporcionar información precisa sobre el desglose de nutrientes, el tamaño de las porciones y los ingredientes de los alimentos servidos o vendidos en la escuela al estudiante, a los padres y al personal escolar autorizado.
• Proporcionar menús de comidas y otra información nutricional con anticipación al estudiante y a los padres para la planificación de comidas. Asegurar que las comidas se sirvan a la hora especificada a los niños con diabetes, con tiempo suficiente para su consumo.
• Reconocer momentos de alto riesgo y signos/síntomas de advertencia de hipoglucemia en niños. Planifique un procedimiento de respuesta de emergencia para la cafetería de la escuela trabajando con el equipo de salud de la escuela.
• Apoyar el desarrollo psicosocial positivo de los niños con diabetes. Respetar la confidencialidad en la cafetería y tratar al estudiante con diabetes igual que a todos los demás.

Hay recursos adicionales disponibles sobre el cuidado de niños con diabetes en las escuelas (ADA, 2007; Programa Nacional de Educación sobre Diabetes, 2003; y USDA, 2001).