Impacto del estudio HEALTHY en la oferta de máquinas expendedoras en las escuelas intermedias

Tenga en cuenta que este estudio se publicó antes de la implementación de la Ley de Niños Saludables y Sin Hambre de 2010, que entró en vigor durante el año escolar 2012-13, y su disposición sobre Estándares de Nutrición de Bocadillos Inteligentes para Alimentos Competitivos en las Escuelas, implementada durante el Curso escolar 2014-15. Como tal, algunas investigaciones pueden no ser relevantes hoy en día.

Las máquinas expendedoras son comunes en las escuelas intermedias y secundarias de Estados Unidos. En 2006, el 21.4% de las escuelas primarias, el 62.4% de las escuelas intermedias y el 85.8% de las escuelas secundarias informaron sobre máquinas expendedoras (O'Toole, Anderson, Miller y Guthrie, 2007). Los alimentos más comunes que se ofrecían y se compraban en las máquinas expendedoras tenían un alto contenido de grasas y azúcares añadidos (Nollen et al., 2009; O'Toole et al., 2007). Los estudiantes de secundaria que no tenían acceso a máquinas expendedoras escolares informaron que consumían 43 kilocalorías (kcal) menos por día que los estudiantes que tenían acceso a máquinas expendedoras (Briefel, Crepinsek, Cabili, Wilson y Gleason, 2009). La disponibilidad de artículos bajos en nutrientes y densos en energía, como bebidas endulzadas con azúcar y postres o refrigerios con alto contenido de grasa y azúcar, se ha asociado con puntuaciones z más altas del índice de masa corporal (IMC) para los estudiantes de secundaria ( Fox, Dodd, Wilson y Gleason, 2009).

En respuesta a las preocupaciones sobre la salud y la obesidad infantil, un informe del Instituto de Medicina de 2007 recomendó eliminar todas las bebidas azucaradas y restringir los bocadillos y las bebidas que se venden en las escuelas fuera de los programas federales de desayuno y almuerzo (Comité de Estándares de Nutrición para Alimentos en las Escuelas). , 2007). Una preocupación importante a la hora de establecer estándares nutricionales para alimentos y bebidas vendidos en máquinas expendedoras es la posible pérdida de ingresos por ventas del programa de nutrición escolar debido a una menor disponibilidad de artículos preferidos (Brown & Tammineni, 2009; Cullen et al., 2007; Finkelstein, French, Variyam y Haines, 2004; Samuels et al., 2009). A pesar de esta preocupación, algunos estados han desarrollado e implementado estándares nutricionales para artículos de máquinas expendedoras y otros alimentos y bebidas competitivos vendidos en escuelas fuera de los programas federales de comidas escolares (Samuels et al., 2009; Blum et al., 2007). Como resultado, hubo una reducción significativa en los artículos ricos en grasas y azúcares ofrecidos en máquinas expendedoras y otros lugares competitivos de comida en las escuelas entre 2004 y 2007 (Terry-McElrath, O'Malley, Delva y Johnston, 2009).

El estudio HEALTHY examinó los efectos de un ensayo de prevención primaria controlado, aleatorio, multicomponente y de tres años de duración de una intervención en la escuela secundaria para reducir los factores de riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2 entre niños cuya raza, etnia y estatus socioeconómico los colocaban tienen un alto riesgo de desarrollar obesidad y diabetes tipo 2 (Hirst et al., 2009). La intervención constaba de cuatro componentes integrados: nutrición; actividad física; conocimientos y habilidades conductuales; y comunicaciones y marketing social (Hirst et al., 2009). El componente de intervención nutricional fue diseñado para modificar el entorno alimentario escolar total, incluidos los alimentos y bebidas ofrecidos en las máquinas expendedoras, y mejorar la ingesta dietética de los estudiantes (Gillis et al., 2009). Al final del estudio, hubo una disminución en el resultado primario, la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad, tanto en las escuelas de intervención como en las de control, sin diferencias entre los grupos (Foster et al., 2010). Sin embargo, las escuelas de intervención tuvieron mayores reducciones en los resultados secundarios de puntuación z del IMC, porcentaje de estudiantes con circunferencia de cintura igual o superior al percentil 90, niveles de insulina en ayunas (P = 0.04 para todas las comparaciones) y prevalencia de obesidad (P = 0.05). Se observaron reducciones similares entre los estudiantes que estaban en el percentil 85 o por encima de su IMC al inicio.

Los objetivos del componente nutricional específicos de las máquinas expendedoras eran: servir sólo postres y refrigerios con = 200 kcal por paquete de una sola porción; y eliminar los jugos 100 % de fruta y las bebidas con azúcar agregada, con la excepción de la leche descremada saborizada o la leche al 1 % en volúmenes de 12 onzas líquidas o menos (Gillis et al., 2009). Se restringió la disponibilidad de jugo 100% de fruta en las máquinas expendedoras para fomentar el consumo de fruta en las comidas y reducir el consumo excesivo de jugo de fruta (Gillis et al., 2009). Este artículo informa el impacto de la intervención de las máquinas expendedoras en las escuelas del estudio HEALTHY, específicamente la hipótesis del estudio de que la proporción de máquinas expendedoras que cumplen con los objetivos del estudio HEALTHY sería significativamente mayor en las escuelas de intervención que en las escuelas de control al final del estudio.

Metodología

Materias 

Cada uno de los siete centros de campo en todo el país (Houston, TX, San Antonio, TX, Irvine, CA, Portland, OR, Pittsburg, PA, Philadelphia, PA y Chapel Hill, NC) reclutaron seis escuelas intermedias que atienden a minorías étnicamente diversas y poblaciones de nivel socioeconómico bajo. Las 42 escuelas fueron asignadas al azar a los brazos de control o intervención del estudio (Hirst et al., 2009). Los estudiantes que dieron su consentimiento (n = 4,603) fueron seguidos desde el sexto hasta el octavo grado, a partir del otoño de 2006.

Los detalles de los métodos y los resultados de los estudios primarios se describen en otra parte (Foster et al., 2010).
La investigación para el estudio de las máquinas expendedoras se realizó con la aprobación de las Juntas de Revisión Institucional de todas las instituciones participantes.

Procedimientos de intervención
Los dietistas investigadores trabajaron con programas de nutrición escolar en cada escuela de intervención para identificar artículos de venta aceptables que cumplieran con los dos objetivos del estudio. Todos los alimentos y bebidas disponibles para su compra en las máquinas expendedoras se contaron dos veces al inicio, en el otoño de 2006, y dos veces al final del estudio, en la primavera de 2009.

Una ranura se definió como un compartimento único dentro de una máquina expendedora que contenía solo un tipo de artículo. Una ranura determinada podía contener cualquier número de un artículo específico, desde cero para una ranura vacía hasta muchos para una máquina que acababa de llenarse. Se solicitó información sobre los números de cada artículo vendido en una máquina determinada a los funcionarios o vendedores de la escuela en cada momento; sin embargo, las máquinas expendedoras a menudo no tenían la capacidad de transmitir datos de ventas detallados. Los vendedores que llenaban las máquinas no capturaron las ventas de artículos individuales durante períodos de tiempo específicos. Aunque los distritos escolares recibieron controles periódicos de los ingresos de las ventas de máquinas expendedoras, no se proporcionaron informes de ventas detallados que detallaran el tipo y la cantidad de cada alimento y bebida vendido. Por lo tanto, los datos sobre el volumen de ventas y los ingresos no estaban disponibles; Este artículo presenta información obtenida al examinar los elementos disponibles para los estudiantes en los espacios en todas las escuelas de intervención y control al inicio y al final del estudio. Para determinar si el contenido de nutrientes de los artículos de las máquinas expendedoras cumplía con los objetivos, se utilizaron las etiquetas de los productos.

Sólo se evaluaron las máquinas expendedoras disponibles para los estudiantes. Los datos se recopilaron lo más fielmente posible a la reposición mecánica para obtener una mejor comprensión de la variedad de alimentos y bebidas disponibles para la compra de los estudiantes.

El análisis de datos
Las características de las escuelas con máquinas expendedoras se compararon con las de las escuelas sin máquinas expendedoras al inicio del estudio. Las características demográficas iniciales de los estudiantes matriculados en escuelas con máquinas expendedoras se presentan por grupo de control e intervención. Utilizando datos promedio de ambos días de evaluación en cada período de recopilación de datos, el número de espacios en máquinas expendedoras asignados a cada categoría de grupo de alimentos/bebidas (bebidas con azúcar agregada, agua, leche, jugo 100 % de fruta, bebidas endulzadas artificialmente y bocadillos ) se sumó y se calculó el porcentaje del total de plazas para cada categoría.

Las diferencias en las proporciones de los espacios de venta designados para cada categoría de alimentos y bebidas se compararon entre las escuelas de intervención y de control al final del estudio con estadísticas de la prueba de chi-cuadrado de Pearson. Para el análisis, cada slot fue considerado una observación independiente. Debido a que algunos tipos de bebidas y refrigerios no se ofrecieron en las máquinas expendedoras al final del estudio, no se pudieron calcular los valores p. Aunque se generaron valores descriptivos de referencia para las escuelas de intervención y control, no se realizaron comparaciones formales utilizando datos de referencia porque menos escuelas tanto en el grupo de intervención como en el de control tenían máquinas expendedoras al final del estudio.

RESULTS AND DISCUSSION

Al inicio, 30 de las 42 escuelas inscritas en el estudio HEALTHY tenían máquinas expendedoras; seis escuelas de intervención y seis de control no tenían máquinas expendedoras (Tabla 1). Por lo tanto, las 30 escuelas del estudio con máquinas expendedoras proporcionaron los datos de referencia presentados en este documento. La matrícula promedio de estudiantes fue similar entre las escuelas de intervención y de control, al igual que la distribución de estudiantes por grupo racial y étnico y el porcentaje de estudiantes elegibles para recibir comidas gratuitas o a precio reducido (Tabla 1). Durante el período de tres años del estudio, se produjeron cambios mínimos en la inscripción escolar, la demografía y los patrones de participación en las comidas federales (Foster et al., 2010). Las máquinas expendedoras individuales ofrecían sólo bebidas o sólo snacks; ninguna máquina ofrecía tanto snacks como bebidas (Tabla 1). Sin embargo, algunas escuelas tenían ambos tipos de máquinas expendedoras. Las características de las escuelas con y sin máquinas expendedoras eran similares al inicio (Foster et al., 2010).

Las escuelas de intervención y control con máquinas expendedoras tenían un promedio de cuatro máquinas por escuela, con un promedio de tres máquinas de bebidas y una de snacks (Tabla 1). La mayoría de las máquinas expendedoras estuvieron disponibles para los estudiantes durante todo el día. Al final del estudio, ocho escuelas (cuatro de intervención y cuatro de control) habían eliminado las máquinas expendedoras de los campus, dejando 22 escuelas con máquinas expendedoras disponibles para los estudiantes.

Tabla 1. Características de 30 escuelas de estudio SALUDABLES con máquinas expendedoras al inicio

	Control: (n = 15)		Intervención (n = 15)
	Media (SD)	Min-Max	Media (SD)	Min-Max
Matrícula total de estudiantes (estudiantes/escuela)a	851 (323)	400 – 1440	865 (230)	471 – 1235
Distribución racial/étnica
% Hispano	51 (37)	0 – 96	46 (31)	2 – 98
% Negro	21 (26)	1 – 98	26 (23)	1 – 80
% Blanco	23 (23)	0 – 70	22 (15)	1 – 54
% Otrob	6 (8)	0 – 18	4 (4)	0 – 13
% de estudiantes que reciben comidas gratuitas o a precio reducido	78 (19)	49 – 100	76 (13)	47 – 100
Número de máquinas expendedoras por escuela
Sólo bebidas	3 (2)	0 – 6	3 (2)	0 – 9
Sólo merienda	1 (1)	0 – 4	1 (1)	0 – 4

^a La matrícula total de estudiantes es al comienzo del año.
^b Otras razas incluyen asiáticas, isleñas del Pacífico, indias americanas y mixtas o múltiples.

Una escuela de control y una de intervención cumplieron con la meta de bebidas de las máquinas expendedoras al inicio del estudio (Tabla 2). Casi el 40% de las máquinas expendedoras de las escuelas de intervención y de control ofrecían bebidas con azúcar añadido; sólo el 24% y el 33% de las plazas en las escuelas de intervención y control, respectivamente, ofrecían agua (Tabla 2). Al final del estudio, todas las escuelas de intervención, pero sólo una (11%) de las escuelas de control con máquinas expendedoras de bebidas cumplieron la meta de bebidas. También al final del estudio, una proporción significativamente mayor de espacios contenía agua en las escuelas de intervención (73%) en comparación con las escuelas de control (53%) (p < 0.001). No había bebidas energéticas disponibles en las escuelas de intervención. La proporción de espacios que ofrecían bebidas endulzadas artificialmente fue significativamente mayor en las máquinas expendedoras de bebidas de las escuelas de intervención en comparación con las escuelas de control al final del estudio.

Tabla 2. Características de las bebidas ofrecidas en máquinas expendedoras al inicio y al final del estudio

	BASE		FIN DEL ESTUDIO
	Control:	Intervención	Control:	Intervención
Número de escuelas con Máquinas expendedoras de bebidas	14	14	9	10
Número total de máquinas	39	43	18	19
Numero de ranuras	794	977	501	440
Porcentaje (N) de oferta de tragamonedas Bebidas sin azúcar	49% (386/794)	29% (288/977)	56% (280/501)	100% (440/440)
Porcentaje (N) de escuelas que cumplen el objetivo de la bebida	7% (1 / 14)	7% (1 / 14)	11% (1 / 9)	100% (10 / 10)
% de espacios por tipo de bebida
Agua	33%	25%	53%	73 %***
Bebidas con artificiales edulcorante	12%	5%	3%	27 %***
Jugo 100% fruta	13%	31%	42%	0% un
Bebidas con azúcar añadido	38%	39%	2%	0% un
Leche 1% grasa	4%	0%	0%	0%a

 

^a Análisis no realizado; No se puede calcular debido a los ceros en la fórmula.
*p<0.05 **p<0.01 ***p<0.001

Al inicio, ninguna de las escuelas cumplió con el objetivo de las máquinas expendedoras de ofrecer solo bocadillos con 200 kcal o menos por paquete (Tabla 3). Los artículos más populares fueron productos horneados y barras tipo granola que estaban disponibles en el 38% de las máquinas expendedoras de las escuelas de intervención y en el 21% de las de control. Se ofrecieron patatas fritas bajas en grasa en el 22% de las máquinas expendedoras escolares de intervención y en el 21% de las de control. Tanto el helado bajo en grasa (13% y 16%) como el helado normal (5% y 14%) estaban disponibles en las máquinas expendedoras de las escuelas de intervención y control, respectivamente. Al final del estudio, los alimentos en las máquinas expendedoras en todas las escuelas de intervención (seis) y sólo una (25%) de las escuelas de control cumplieron con los objetivos de merienda (Tabla 3).

Tabla 3. Características de los refrigerios ofrecidos en máquinas expendedoras al inicio y al final del estudio

	BASE		FIN DEL ESTUDIO
	Control:	Intervención	Control:	Intervención	Valor de p
Número de escuelas que ofrecen refrigerios	5	7	4	6
Número de máquinas de snacks	9	11	8	11
Numero de ranuras	337	474	308	450
Porcentaje (N) de tragamonedas que ofrecen bocadillos con = 200 kcal	67% (225/337)	67% (317/474)	83% (256/308)	100% (450/450)
Porcentaje (N) de escuelas que alcanzaron la meta de refrigerios	0% (0 / 5)	0% (0 / 7)	25% (1 / 4)	100% (6 / 6)
% de espacios por tipo de refrigerio
Productos horneados bajos en grasa	0%	1%	0%	5%	a
productos horneados regulares	9%	20%	6%	1%	<.001
Barras de cereal o granola	12%	16%	22%	20%	0.61
Chips reducidos en grasa	21%	22%	22%	33%	<.001
chips regulares	7%	0%	6%	0%	a
galletas saladas, palomitas de maíz	5%	12%	8%	6%	0.26
Galletas para untar	0%	4%	0%	6%	a
Nueces, semillas, mezcla de frutos secos.	9%	0%	5%	1%	<0.01
Caramelos	3%	0%	2%	0%	a
Helado bajo en grasa	16%	13%	10%	10%	0.78
Helado regular	14%	5%	12%	4%	<.001
Otra comida	5%	6%	8%	14%	<0.01

 

^a Análisis no realizado; No se puede calcular debido a los ceros en la fórmula.

Como parte de la intervención nutricional integral, el Estudio HEALTHY implementó dos objetivos ambiciosos en las máquinas expendedoras: eliminar el jugo 100% de fruta y todas las bebidas con azúcar agregada, y limitar los bocadillos a 200 kcal o menos en paquetes de porciones individuales. Estos objetivos se implementaron con éxito: los refrigerios y bebidas en las máquinas expendedoras en el 100 % de las escuelas de intervención cumplieron tanto los objetivos de bebidas como de refrigerios, mientras que solo el 11 % de las escuelas de control con máquinas expendedoras de bebidas cumplieron los objetivos de bebidas y el 25 % de las escuelas de control con máquinas expendedoras de snacks cumplieron los objetivos de snacks.

Las mejoras en el control de las máquinas expendedoras de las escuelas probablemente estuvieron relacionadas con la implementación de políticas locales de bienestar escolar durante el transcurso del estudio (Longley y Sneed, 2009). El estudio HEALTHY comenzó en el otoño de 2006, fecha en la que todos los distritos escolares, a nivel nacional, debían establecer políticas locales de bienestar escolar que abordaran el entorno alimentario escolar, la educación nutricional, así como la educación y actividad física (Longley & Sneed, 2009). Al comienzo del estudio, 29 de las 42 escuelas tenían políticas de alimentos y bebidas a nivel estatal o distrital que cumplían con la meta de refrigerios SALUDABLES, y se implementaron nuevas políticas en dos escuelas adicionales a principios de 2008. Año escolar 2009. Por lo tanto, al final del estudio, la mayoría de las escuelas de intervención y de control (74%) operaban de acuerdo con políticas estatales o distritales y habían impuesto limitaciones a los refrigerios ofrecidos a los estudiantes.

Antes de este estudio se llevó a cabo un pequeño estudio piloto en 12 escuelas intermedias en tres estados (Cullen et al., 2007). Tres de los 13 objetivos de intervención nutricional implementados en el estudio piloto se referían a las máquinas expendedoras de bebidas: hacer que los refrescos no estén disponibles durante las comidas, aumentar el número de espacios designados para el agua y reducir el volumen de todas las bebidas azucaradas a 12 onzas o menos por contenedor. En el estudio piloto de Cullen, la adherencia promedio fue del 73% para los tres objetivos de las máquinas expendedoras al final de seis semanas; Una barrera importante para la implementación fue la incompatibilidad de muchas de las máquinas expendedoras de bebidas para sostener y dispensar envases de bebidas de 12 onzas (Cullen et al., 2007). Esta barrera no fue evidente en el estudio de intervención HEALTHY reportado en este artículo.

Conclusiones y aplicación

Estudios recientes documentan la adopción de políticas de bienestar estatales y de distritos escolares, incluidas pautas y requisitos de nutrición. En abril de 2007, una muestra nacional aleatoria de directores de nutrición escolar informó que el 80% de los distritos habían impuesto limitaciones al tamaño de las porciones de bebidas y el 66% tenía políticas que limitaban el contenido energético de los alimentos envasados ​​en las líneas de servicio a la carta (Longley & Sneed, 2009). ). Se adoptaron a nivel estatal más políticas de prevención de la obesidad para los programas de nutrición escolar (49%) que políticas de actividad física (38%) (Nanney et al., 2010). En las escuelas secundarias de California, el cumplimiento de los estándares estatales para las máquinas expendedoras de bebidas fue del 64.4% (Samuels et al., 2009); en las escuelas secundarias de Maine, el cumplimiento de las pautas nutricionales bajas en grasas y azúcares y con porciones controladas fue del 69.2% en cuatro escuelas secundarias de Maine (Blum et al., 2007). El estudio HEALTHY logró una adherencia del 100% tanto para bebidas como para refrigerios en las escuelas de intervención, lo que se suma a la literatura sobre la capacidad de las escuelas para mejorar el entorno de las máquinas expendedoras escolares. Las mejoras observadas en las escuelas de control corroboran los datos sobre la adopción de políticas de bienestar escolar desde 2006.

Los objetivos de intervención en las máquinas expendedoras del estudio HEALTHY para eliminar el jugo 100% de fruta y las bebidas con azúcar agregada, y ofrecer bocadillos con solo 200 kcal o menos por paquete de una sola porción, tuvieron éxito debido, en parte, a la cooperación del distritos escolares locales, el apoyo del personal de nutrición escolar local y el apoyo del personal de intervención HEALTHY. Los objetivos del estudio también se ven respaldados por el cambio en las normas sobre los alimentos permitidos en la venta escolar como resultado de la adopción de políticas locales de bienestar escolar.

Desafortunadamente, una limitación importante de este estudio fue que no se pudo evaluar el impacto de estos cambios en la ingesta dietética de los estudiantes. El contenido nutricional de los artículos en las máquinas expendedoras disponibles para los estudiantes mejoró, pero, como se señaló anteriormente, la cantidad de alimentos y bebidas de las máquinas expendedoras compradas por los estudiantes no estuvo disponible para su análisis. Sin embargo, investigaciones anteriores han documentado que los alimentos y bebidas disponibles para los estudiantes influyen en la selección de alimentos de los estudiantes (Cullen et al., 2007; Hartstein et al., 2008) y el consumo (Cullen, Watson y Zakeri, 2008). La adopción de políticas que rigen el entorno alimentario escolar por parte de muchos distritos y estados puede haber dado lugar a mejoras controladas en las escuelas al final del estudio. No se pudieron evaluar los cambios en los ingresos de las máquinas expendedoras para determinar el verdadero impacto en las finanzas escolares. Las investigaciones futuras deberían evaluar el impacto de las intervenciones en las máquinas expendedoras sobre los cambios en la ingesta dietética de los estudiantes, el equilibrio energético y las finanzas escolares.

Se necesita el apoyo de todo el personal escolar para mejorar el entorno alimentario escolar. La atención a cada componente dentro del entorno alimentario escolar puede contribuir a que los estudiantes elijan alimentos saludables, tanto dentro como fuera de la escuela, y a resultados positivos en la salud de los estudiantes. Estas son áreas importantes para futuras investigaciones. El personal escolar debe promover iniciativas de bienestar escolar, como opciones de máquinas expendedoras saludables, y participar en la creación, seguimiento y evaluación de políticas y acciones relacionadas.

AGRADECIMIENTOS

Deseamos agradecer a la administración, profesores, personal, estudiantes y sus familias en las escuelas intermedias y distritos escolares que participaron en el estudio HEALTHY.

Este trabajo se completó con fondos de las subvenciones NIDDK/NIH números U01-DK61230, U01-DK61249, U01-DK61231 y U01-DK61223 para el grupo colaborativo STOPP-T2D, número ClinicalTrials.gov, NCT00458029.

Las siguientes personas e instituciones constituyen el Grupo de Estudio HEALTHY (* indica investigador principal o director): Silla de estudio Hospital Infantil de Los Ángeles: FR Kaufman Centros de campo Baylor College of Medicine: T. Baranowski*, L. Adams, J. Baranowski, A. Canada, KT Carter, KW Cullen, MH Dobbins, R. Jago, A. Oceguera, AX Rodriguez, C. Speich, LT Tatum, D. Thompson, MA Blanco, CG Williams Universidad de Salud y Ciencia de Oregon: L. Goldberg*, D. Cusimano, L. DeBar, D. Elliot, HM Grund, S. McCormick, E. Moe, JB Roullet, D. Stadler Temple University: G. Foster* (Presidente del Comité Directivo), J. Brown, B. Creighton, M. Faith, EG Ford, H. Glick, S. Kumanyika, J. Nachmani, L. Rosen, S. Sherman, S. Solomon, A. Virus, S. Volpe, S. Willi Universidad de California en Irvine: D. Cooper*, S. Bassin, S. Bruecker, D. Ford, P. Galassetti, S. Greenfield, J. Hartstein, M. Krause, N. Opgrand, Y. Rodríguez, M. Schneider Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill: J. Harrell*, A. Anderson, T. Blackshear, J. Buse, J. Caveness, A. Gerstel, C. Giles, A. Jessup, P. Kennel, R. McMurray, AM. Siega-Riz, M. Smith, A. Steckler, A. Zeveloff Universidad de Pittsburgh: MD Marcus*, M. Carter, S. Clayton, B. Gillis, K. Hindes, J. Jakicic, R. Meehan, R. Noll, J. Vanucci, E. Venditti Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en San Antonio: R. Treviño*, A. García, D. Hale, A. Hernández, I. Hernández, C. Mobley, T. Murray, J. Stavinoha, K. Surapiboonchai, Z. Yin Centro Coordinador Universidad de George Washington: K. Hirst*, K. Drews, S. Edelstein, L. El ghormli, S. Firrell, M. Huang, P. Kolinjivadi, S. Mazzuto, T. Pham, A. WheelerOffice Project Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales: B. Linder*, C. Hunter, M. Staten Laboratorio Central de Bioquímica Laboratorios de investigación sobre diabetes y metabolismo de lípidos del noroeste de la Universidad de Washington: SM Marcovina*

Los materiales de intervención SALUDABLE están disponibles para descargar en  http://www.healthystudy.org/.