La información nutricional en el punto de selección en las escuelas secundarias no afecta las compras

Tenga en cuenta que este estudio se publicó antes de la implementación de la Ley de Niños Saludables y Sin Hambre de 2010, que entró en vigor durante el año escolar 2012-13, y su disposición sobre Estándares de Nutrición de Bocadillos Inteligentes para Alimentos Competitivos en las Escuelas, implementada durante el Curso escolar 2014-15. Como tal, algunas investigaciones pueden no ser relevantes hoy en día.

El Programa Nacional de Almuerzos Escolares (NSLP) es un programa de comidas con asistencia federal que opera en más de 101,000 escuelas públicas y privadas sin fines de lucro e instituciones residenciales de cuidado infantil (Departamento de Agricultura de EE. UU. [USDA], 2009). En 2008, el NSLP proporcionó almuerzos nutricionalmente equilibrados, de bajo costo o gratuitos a más de 30.5 millones de niños cada día escolar (USDA, 2009). Los estudiantes de secundaria no participan en el NSLP al mismo nivel que los estudiantes de primaria y secundaria.

A medida que los estudiantes pasan de la escuela primaria a la secundaria, el nivel de satisfacción con el programa de nutrición escolar (SN) disminuye. En un estudio de 2007 realizado por el USDA, el 56.1% de los estudiantes de primaria informaron que les gustaban los almuerzos escolares, pero sólo el 31.9% de los estudiantes de secundaria informaron que les gustaban los almuerzos escolares (USDA, 2007b). Sin embargo, los estudiantes de secundaria informaron sentir más hambre que los estudiantes de escuela primaria (USDA, 2007b). El cincuenta y cinco por ciento de los estudiantes de secundaria mencionaron el hambre como la principal razón por la que comían el almuerzo escolar, en comparación con sólo el 25.1% de los estudiantes de primaria y el 42.1% de los estudiantes de secundaria.

Algunos estudios de investigación han encontrado diferencias en las opciones de almuerzo según el género. En un estudio de 3,155 estudiantes de secundaria de los suburbios de Atlanta, Young y Fors (2001) informaron que los estudiantes varones de secundaria tenían significativamente (p<05) más probabilidades que las estudiantes de informar que comían un almuerzo saludable. Shannon, Story, Fulkerson y French (2002) realizaron un estudio con estudiantes de 10.º a 12.º grado en una escuela secundaria de Minneapolis para determinar las influencias en la elección de alimentos (preocupaciones por la salud, etiquetado e información nutricional, sabor, costo, disponibilidad y pares) y para determinar si estas influencias varían según el género, el nivel de grado o las preocupaciones sobre la salud y el peso. Las estudiantes eran significativamente más propensas que los estudiantes varones (p=.01) a informar que usarían información sobre el contenido de grasa de los alimentos si se exhibieran cerca de la fila de la cafetería. Los autores recomendaron información nutricional en el punto de venta para permitir a los estudiantes elegir alimentos más saludables e informados.

Existen muy pocos estudios sobre información nutricional en el punto de selección (POS) en escuelas secundarias. Conklin, Cranage y Lambert (2005) realizaron un estudio en seis escuelas secundarias de Pensilvania. Descubrieron que proporcionar información nutricional en el punto de venta influía en la elección de platos principales más saludables por parte de los estudiantes. Las ventas de pizza de pepperoni cayeron significativamente (p<05) y las ventas de pizza de queso aumentaron (p<05). Se vendieron menos hamburguesas con queso y hamburguesas con queso y tocino, mientras que las ventas de hamburguesas y hamburguesas vegetarianas aumentaron (p<05). Cranage, Conklin y Lambert (2006) encontraron que la satisfacción de los estudiantes con el programa SN aumentaba cuando se les proporcionaba información nutricional.

El Estudio III de Evaluación Dietética de Nutrición Escolar encontró que el 55% de las escuelas secundarias; 62.2% de las escuelas intermedias; y el 61.7% de las escuelas primarias ponen habitualmente a disposición de los estudiantes o los padres información sobre el contenido de nutrientes (USDA, 2007a). Las escuelas secundarias (n = 125) informaron múltiples canales para compartir información nutricional, incluso a través de menús y folletos enviados a casa (59.5%); publicar la información en la escuela (57.6%); publicar en línea (42.5%); publicaciones en periódicos (27.7%); y en televisión (15.6%).

Los estudiantes de secundaria se están volviendo independientes en sus elecciones dietéticas y las comidas escolares son una opción entre muchas opciones. Harnack y French (2008) revisaron seis estudios sobre los efectos de la información calórica en la elección de alimentos en restaurantes y cafeterías. Los resultados de cinco de los seis estudios proporcionaron alguna evidencia de que la información calórica puede influir en la elección de alimentos en una cafetería o restaurante. Sin embargo, los resultados fueron inconsistentes o débiles. Uno de los seis estudios no encontró evidencia de un efecto del etiquetado de calorías en la elección de alimentos. Factores como el sabor, el precio, la conveniencia y las relaciones sociales tendieron a ser valorados más alto que la nutrición al elegir las comidas en los restaurantes. Harnack y French (2008) recomendaron que los mensajes promocionales se combinen con etiquetas de calorías para fortalecer el valor del etiquetado de calorías en el punto de compra en la elección de alimentos.

Publicar información nutricional en el punto de venta es importante por varias razones. La información nutricional puede ser un componente importante de las políticas de bienestar locales. Los estudiantes de secundaria se están volviendo más independientes en sus elecciones dietéticas y las etiquetas nutricionales pueden crear conciencia sobre los nutrientes y ayudar a los estudiantes a elegir el plato principal.

Las metas y objetivos de este estudio fueron:

• Realizar grupos focales con estudiantes de secundaria para conocer cómo seleccionan sus alimentos y determinar sus preferencias de información nutricional en el punto de venta;
• Determinar si los estudiantes de secundaria cambian sus selecciones de alimentos según la disponibilidad de información nutricional publicada en el POS; y
• Realizar entrevistas telefónicas con el personal de SN de las escuelas de intervención después de la intervención para determinar la satisfacción y las barreras para que la información nutricional se publique en el POS.

Metodología

Plan de investigación
Este estudio de investigación se llevó a cabo en tres fases. En la Fase I, se llevaron a cabo grupos focales con estudiantes de secundaria de tres escuelas secundarias en las regiones del Medio Oeste, Sudeste y Suroeste del USDA. En la Fase II, las escuelas de intervención colocaron etiquetas nutricionales en los platos principales de la escuela secundaria. En la Fase III, los directores de las escuelas de intervención fueron entrevistados por teléfono para determinar la satisfacción y las barreras para publicar información nutricional en el POS.

Consentimiento Informado
El protocolo para este estudio fue aprobado por el Comité de Revisión de Sujetos Humanos de la Universidad del Este de Michigan y la Junta de Revisión Institucional de la Universidad del Sur de Mississippi.

fase I
Después de una revisión de la literatura sobre información nutricional en el POS, se redactaron preguntas para los grupos focales utilizando las recomendaciones de Krueger y Casey (2000) como guía. Las preguntas incluyeron cómo los estudiantes eligieron los alimentos del almuerzo, si tener información nutricional cambiaría las opciones y qué tan importante era la nutrición en comparación con el sabor y la presentación.

Se contactó a tres directores de SN en tres regiones diferentes del USDA para organizar grupos focales. Los directores fueron elegidos en función de la ubicación geográfica y la diversidad de estudiantes en el distrito. La escuela secundaria del Medio Oeste estaba ubicada en una ciudad con 32,000 habitantes y una escuela secundaria. La escuela secundaria del Sureste estaba ubicada en una ciudad de 92,000 habitantes y un distrito con 18 escuelas secundarias. La escuela secundaria Southwestern estaba en un distrito suburbano con seis escuelas secundarias. Los directores de SN eligieron las escuelas secundarias para los grupos focales y trabajaron con los maestros para identificar mujeres de noveno y décimo grado, hombres de noveno y décimo grado, mujeres de undécimo y 9º grado y hombres de 10º y 9º grado para los grupos focales. En cada escuela secundaria se llevaron a cabo cuatro grupos focales (uno para cada uno de los grupos anteriores). Se enviaron formularios de consentimiento a casa para que los padres y estudiantes que no quisieran participar pudieran rechazarla.

Fase II
A los directores de agencias estatales se les pidió por correo electrónico que identificaran a los directores de SN de distritos escolares de diversos tamaños para que sirvieran como escuelas secundarias de intervención y escuelas secundarias de control. Se pidió a cada agencia estatal que proporcionara seis contactos (2 distritos grandes con = 30,000 2 estudiantes, 3,000 distritos medianos con 29,999 a 2 3,000 estudiantes y XNUMX distritos pequeños con < XNUMX estudiantes).

Los directores de SN recomendados se estratificaron por región y tamaño de distrito en una base de datos SPSS. Se utilizó una estrategia de muestreo aleatorio estratificado para seleccionar a los directores de SN dentro de cada región. Luego, los investigadores seleccionaron aleatoriamente el 67% de los distritos escolares de cada región. Los distritos se enumeraron en orden de selección. Se seleccionaron los primeros cuatro distritos pequeños, cinco medianos y tres grandes, designándose los números pares como distritos de intervención y los impares como distritos de control. Se utilizó sobremuestreo para que los distritos con una participación decreciente pudieran ser reemplazados por el siguiente distrito seleccionado al azar.

Se contactó telefónicamente con los directores de la SN para explicarles el estudio y solicitar su participación. Además, se utilizó el correo electrónico para dar seguimiento a los directivos de la SN. A los directores de SN con más de una escuela secundaria se les permitió elegir una escuela secundaria para este estudio.

Septiembre y octubre sirvieron como meses previos a la intervención; Enero y febrero sirvieron como meses posteriores a la intervención. Se pidió a los directores de SN de intervención que proporcionaran menús e información nutricional para los platos principales en septiembre, octubre, enero y febrero. Los directores que utilizaban el software NutriKids enviaron las etiquetas nutricionales de su plato principal como archivo adjunto al correo electrónico. Los directores que no utilizaban el software NutriKids proporcionaron la información nutricional, las etiquetas de los alimentos y las recetas disponibles para que las etiquetas nutricionales pudieran crearse utilizando Excel. Las etiquetas se imprimieron en cartulina amarilla y se laminaron. Las etiquetas se enviaron por correo a los directores en diciembre de 2008.

En marzo de 2009, se pidió a los directores de SN de las escuelas de intervención que proporcionaran menús y registros de producción para septiembre, octubre, enero y febrero. A los directores de SN de las escuelas de control se les pidió que proporcionaran menús, registros de producción e información nutricional para septiembre, octubre, enero y febrero. Se realizaron llamadas telefónicas de seguimiento y se enviaron recordatorios por correo electrónico a los directores de SN. Los datos se ingresaron en una base de datos SPSS y los investigadores verificaron su exactitud.

Fase III
Se contactó telefónicamente a los directores de SN de las escuelas de intervención (n = 9) en marzo y abril para determinar la satisfacción y las barreras para tener información nutricional publicada en el POS.

Resultados y discusión

Grupos focales de fase I con estudiantes de secundaria
Se llevaron a cabo cuatro sesiones de grupos focales (mujeres de 9.º y 10.º grado, hombres de 9.º y 10.º grado, mujeres de 11.º y 12.º grado y hombres de 11.º y 12.º grado) en tres escuelas secundarias, y participaron un total de 38 estudiantes mujeres y 35 hombres. Los grupos focales fueron moderados por la misma persona y la misma persona tomó notas. Las notas fueron analizadas por temas por género y nivel de grado.

Los estudiantes hombres y mujeres pensaron que la información nutricional podría afectar sus elecciones de alimentos, y las estudiantes estaban más interesadas en ver información nutricional para todos los elementos del menú y platos principales. Los estudiantes varones eran más propensos a querer información nutricional sólo para los platos principales y más propensos a afirmar que el sabor era más importante que la nutrición al elegir los elementos del menú. Los estudiantes varones y mujeres mencionaron calorías, grasas, proteínas y carbohidratos como nutrientes de interés, y los estudiantes varones eran más propensos a querer que se publicara información sobre proteínas y vitaminas. Las estudiantes querían que la información nutricional estuviera disponible cerca de la comida y en un sitio web, pero la mayoría de los estudiantes varones la querían cerca de la entrada de la fila.

Ambos sexos pensaron que se debería proporcionar información nutricional para elementos individuales del menú en lugar de una comida reembolsable porque hay muchas opciones. Las estudiantes eran más propensas que los estudiantes varones a decir que proporcionar información nutricional aumentaría su confianza y satisfacción con el programa SN. Algunos estudiantes informaron desconfianza en los elementos del menú escolar y en los ingredientes utilizados en los elementos del menú escolar.

Al igual que los resultados del estudio de Shannon, Story, Fulkerson y French (2002), se encontraron diferencias de género, pero las diferencias entre las opiniones de los estudiantes de 9º y 10º grado y de los de 11º y 12º no fueron evidentes. Los estudiantes con problemas de salud como diabetes y deportistas estaban especialmente interesados ​​en las etiquetas nutricionales.

Estudio de intervención de fase II
El personal del proyecto invitó a participar a 46 directores de SN. Diez directores de SN declinaron participar y 36 directores de SN se comprometieron a participar. Ocho directores de SN de intervención no proporcionaron datos en algún momento y fueron eliminados de la muestra. Siete directores de SN de control no proporcionaron datos en algún momento durante el proyecto y fueron eliminados de la muestra. Una de las escuelas de intervención no publicó las etiquetas nutricionales. En total, se incluyeron 20 escuelas en el estudio, lo que arrojó una tasa de deserción del 44%. Las características de las escuelas de intervención (n = 9) y de las escuelas de control (n = 11) se encuentran en la Tabla 1.

Tabla 1. Características de la escuela secundaria

	Escuelas de Intervención (n 9 =) Media ± Desviación Estándar	Escuelas de control (n 11 =) Media ± Desviación Estándar
Inscripción	1538.6 ± 766.3	1243.7 ± 859.0
Asistencia Diaria Promedio	1390.9 ± 711.8	1163.1 ± 816.9
	621.0 ± 334.2	693.7 ± 500.3
	33.6% ± 19.9%	36.5% ± 21.5%
	7.5% ± 2.7%	8.0% ± 3.0%
Precio del almuerzo para almuerzo pagado	$2.48 ± 82 a	$1.81 ± 55
Número de líneas de servicio	3.9 ± 1.4	4.5 ± 2.5
	5.4 ± 3.7	9.8 ± 6.9
Ventas a la carta por día	$819.07 ± $739.52	$790.05 ± $685.86
	369 ± 67.4	327.6 ± 23.4
	16.2 ± 2.4	14.2 ± 1.2

^a Una de las escuelas de intervención estaba funcionando según la Disposición Dos, por lo que n = 8.

Al mismo tiempo que las diferencias básicas de la muestra, hubo diferencias significativas en la calidad del menú entre las escuelas de intervención y las escuelas de control. Las escuelas de control ofrecieron significativamente menos grasas y calorías por plato principal. Cuando se compararon las compras de platos principales, también hubo diferencias significativas (p < 001) entre los grupos en las cantidades promedio de calorías y grasas por compra durante el período previo a la intervención.

Las diferencias entre grupos sugirieron algunos efectos Hawthorne, una forma de respuesta mediante la cual los sujetos cambian un aspecto de su comportamiento medido simplemente en respuesta al hecho de que están siendo estudiados. Las escuelas de control redujeron las calorías y la grasa en los platos principales, mientras que las escuelas de intervención aumentaron las calorías y la grasa en los platos principales. Si bien los cambios fueron de magnitud bastante pequeña, la bidireccionalidad generó preocupaciones sobre la muestra.

Se completó un análisis adicional que comparó las ventas de pizza con queso y hamburguesas con queso utilizando Microsoft Excel 2007 para ver si los estudiantes cambiaron sus elecciones como lo hicieron en el estudio de Conklin, Cranage y Lambert (2005). Sin embargo, las ventas de pizza con queso y hamburguesas con queso en las escuelas de intervención no se vieron afectadas por la publicación de etiquetas nutricionales.

Las diferencias significativas entre los grupos antes de la intervención requirieron un cambio en la estrategia de análisis. Se decidió que los cambios en los niveles de grasas y calorías compradas podrían moderar los efectos del muestreo porque las diferencias pueden haber reflejado el impacto de proporcionar información nutricional en las escuelas de intervención. Estas diferencias deberían reflejarse en un análisis simple entre grupos. Este cambio de estrategia se basó en el supuesto de continuidad de que los grupos de control y de intervención mantenían aproximadamente el mismo nivel de grasas y calorías en el menú.

El supuesto de continuidad se evaluó tomando el nivel promedio de grasas y calorías por plato principal durante el período posterior a la intervención y restando los niveles promedio durante el período previo a la intervención. Si bien se podría esperar cierta variación, la continuidad del menú sugeriría que los niveles promedio no fluctuarían a un nivel de significancia estadística. Esta suposición se probó utilizando una prueba t de muestras independientes que compara los cambios previos y posteriores a la intervención entre las dos condiciones. Los resultados de este análisis se presentan en la Tabla 2.

Tabla 2. Cambio de calorías y grasas en los platos principales entre los períodos previo y posterior a la intervención

		Número de días de menú evaluados	Cambio medio	Desviación Estándar	Prueba T valor p
	control intervención	834 674	-11.75 6.65	12.92 4.67	-38.09 p <.001
	control intervención	834 674	-. 51 .25	.61 .42	-28.23 p <.001

Una revisión de la Tabla 2 indica la peor situación en la que hubo niveles muy significativos de cambios de calorías y grasas en el plato principal entre los dos grupos. El grupo de control disminuyó los niveles de calorías en promedio en 11.75 calorías por plato principal entre los períodos previos y posteriores a la intervención y el grupo de intervención aumentó las calorías en 6.65 calorías por elemento del menú. Parecía haber un efecto Hawthorne en ambas condiciones, agravando efectivamente los errores de muestreo descritos anteriormente. Los directores de SN cambian continuamente los menús para adaptarse a nuevos alimentos, nuevos métodos de preparación y preferencias de los estudiantes. Además, la composición de nutrientes de los platos principales puede verse afectada por los menús cíclicos y los métodos de planificación de menús. Si bien se desconoce si las diferencias observadas tanto en el grupo de control como en el grupo de intervención con respecto a los cambios en las calorías y las grasas se debieron a cambios en el menú no relacionados, la opinión de los autores es que los cambios probablemente se debieron al efecto Hawthorne.

Los dos grupos eran significativamente (p <001) diferentes antes de la intervención, y las escuelas del grupo de control ofrecían menos calorías y grasas, pero más opciones. El muestreo combinado y los efectos Hawthorne hicieron imposible discernir de manera confiable el impacto de las etiquetas nutricionales en las decisiones de compra de los estudiantes en el punto de venta. En consecuencia, los investigadores optaron por cambiar el análisis para que la varianza asociada con las diferencias entre grupos pudiera tenerse en cuenta en la toma de decisiones. Esto requirió el uso de análisis de regresión múltiple por pasos separados para la cantidad de calorías y grasas compradas.

El análisis paso a paso comenzó ingresando las diferencias entre escuelas (tamaño de la escuela, tamaño del distrito y porcentaje de estudiantes que participan en el NSLP). Al ingresar estas variables primero, la varianza se controlaría en los pasos posteriores. El segundo paso incluyó la cantidad promedio de gramos de grasa por elemento del menú durante el período previo a la intervención. El tercer paso incluyó la cantidad de elementos del menú para capturar y controlar el nivel de elección de los estudiantes. El cuarto paso incluyó el cambio en el promedio de gramos de grasa por elemento del menú ofrecido entre antes y después de la intervención. La entrada final fue la inclusión de información nutricional (condiciones de control versus condiciones de intervención).

Este modelo de cinco pasos se utilizó para controlar los artefactos de muestreo antes de considerar la condición de la investigación. Los resultados de este análisis se proporcionan en la Tabla 3. El paso más importante a considerar en esta tabla es el paso cinco porque este paso tiene el nivel máximo de control estadístico. Todas las demás variables, incluida la intervención, hicieron contribuciones insignificantes cuando se controlaron los artefactos de muestreo y los efectos Hawthorne.

Tabla 3. Análisis de regresión gradual sobre el promedio de calorías y grasas por artículo del menú comprado después de la intervención

Modelo		Beta estandarizada Coeficientes (calorías)	Valor t (calorías)	Sr. (calorías) valor p	Coeficientes Beta estandarizados (gramos de grasa)	Valor t (Gordo)	Sr. (Gordo) valor p
1	( Constante)		53.365	<.001		38.761	<.001
		-. 277	-10.720	<.001	-. 088	-3.313	<.001
	Tamaño de la escuela	.151	5.127	<.001	.245	8.118	<.001
	Tamaño del distrito	-. 309	-11.204	<.001	-. 341	-12.070	<.001
2	(Constante)		-1.589	.112		-. 111	.912
		.025	1.199	.231	.018	.733	.464
	Tamaño de la escuela	.022	1.028	.304	.045	1.540	.124
	Tamaño del distrito	.016	.736	.462	-. 005	-. 145	.885
		.751	36.372	<.001	.513	18.360	<.001
3	(Constante)		-1.361	.174		.006	.996
		.023	1.109	.268	.018	.713	.476
	Tamaño de la escuela	.020	.884	.377	.042	1.416	.157
	Tamaño del distrito	.016	.713	.476	-. 006	-. 181	.856
		.746	31.949	<.001	.508	17.167	<.001
	Número de platos principales	.009	.453	.651	.015	.592	.554
4	(Constante)		-1.420	.156		-. 066	.947
		.036	1.626	.104	.023	.931	.352
	Tamaño de la escuela	.016	.703	.482	.028	.916	.360
	Tamaño del distrito	.027	1.185	.236	.004	.127	.899
		.736	30.770	<.001	.508	17.177	<.001
	Número de platos principales	.030	1.263	.207	.022	.893	.372
		.041	1.865	.062	.039	1.658	.098
5	(Constante)		-1.459	.145		.089	.929
		.035	1.605	.109	.031	1.190	.234
	Tamaño de la escuela	.008	.332	.740	.032	1.017	.309
	Tamaño del distrito	.026	1.116	.264	-. 005	-. 145	.885
		.720	27.376	<.001	.480	12.648	<.001
	Número de platos principales	.040	1.629	.104	.039	1.360	.174
		.020	.787	.431	.019	.629	.530
		.039	1.426	.154	.044	1.173	.241

Nota. NSLP es el Programa Nacional de Almuerzos Escolares

Al revisar la Tabla 3, Paso 5, el promedio de calorías y gramos de grasa por plato principal antes de la intervención fue nuevamente la única influencia significativa en la compra de calorías y gramos de grasa en el punto de venta. Los resultados de este modelo sugieren que la introducción de información nutricional en el punto de venta carece de impacto suficiente en comparación con ofrecer opciones de menú saludables. Las escuelas que se aseguraron constantemente de que los platos principales ofrecidos fueran opciones saludables tuvieron niveles más bajos de calorías y grasas en las compras en el punto de venta durante los períodos previos a la intervención y de intervención.

Entrevistas telefónicas de la Fase III con directores
Todos los directores de SN de las escuelas de intervención (n = 9) fueron entrevistados por teléfono después de los dos meses de intervención. Todos pudieron publicar las etiquetas nutricionales y ninguno informó actividades simultáneas de educación nutricional. Ocho directores informaron que los estudiantes notaron las etiquetas y uno de los directores informó que un estudiante afirmó que no quería saber la información nutricional. Un director informó que la escuela tenía bastantes estudiantes veganos y estudiantes interesados ​​en la nutrición. Otro director informó que las estudiantes estaban más interesadas en la información nutricional que los estudiantes varones.

Cinco directores informaron que los maestros y el personal notaron las etiquetas, y dos de los directores informaron que los maestros tienen una fila diferente o no vienen a la cafetería. Seis directores informaron que recibieron comentarios de estudiantes, profesores y personal. La respuesta fue positiva y, en un distrito, el personal quedó sorprendido por el valor nutritivo de las ofertas del menú.

Cinco directores informaron que publicar las etiquetas no fue un desafío. Cuatro directores informaron problemas para encontrar espacio para colocar las etiquetas. Un director informó que preparar la información nutricional para las etiquetas fue un desafío. Sólo un director informó que rotar las etiquetas fue un desafío. Siete directores informaron que su mayor éxito fue el conocimiento de las etiquetas por parte de los estudiantes. Sólo un director informó que los estudiantes no notaron las etiquetas. Un director mencionó que el mayor éxito fue preparar la información nutricional para las etiquetas.

Conclusiones y aplicación

Los problemas de muestreo en la Fase II de este estudio presentaron muchas posibles confusiones en los datos. En primer lugar, la aleatorización fue una solución insuficiente para minimizar las diferencias entre los grupos de intervención y control. Hubo diferencias significativas en todas las variables de la investigación en el momento del pretest. En segundo lugar, las tasas de deserción dieron como resultado que algunas regiones no tuvieran escuelas representadas en absoluto o solo en el grupo de intervención o de control.

La mayor amenaza a la confiabilidad de los resultados fue el efecto Hawthorne. Hubo un patrón de niveles reducidos de calorías y grasas en los platos principales del grupo de control comprados durante la postintervención. Dado que el grupo de control comenzó con niveles más bajos de calorías y grasas en los platos principales antes de la intervención, este fue un error de muestreo difícil de manejar. Si bien el uso de un análisis de regresión gradual podría manejar las diferencias en el menú, el hecho de que hubiera diferencias previas a la intervención puede indicar que los directores de SN en las escuelas de control estaban ajustando sus menús hacia opciones saludables más que los directores de SN en las escuelas de intervención.

A pesar de los efectos del muestreo, los hallazgos indican claramente que la atención a los niveles de calorías y grasas en el menú influye en las compras de los estudiantes en los puntos de venta. Si las escuelas ofrecen opciones saludables, los estudiantes comerán mejor. Si bien esta conclusión parece simple, es consistente con el principio de contar con directores de SN capacitados profesionalmente y dietistas registrados asociados con los programas de SN. Los menús deben planificarse e implementarse adecuadamente para garantizar que los estudiantes tengan opciones saludables.

La falta de impacto en las escuelas de intervención sugiere que simplemente proporcionar información nutricional pasiva es insuficiente para cambiar las compras de almuerzos en las escuelas secundarias. Estos resultados concuerdan con los de Harnack y French (2008), quienes abogan por mensajes promocionales combinados con etiquetado nutricional.

Los directores de SN (n = 9) ofrecieron las siguientes sugerencias para los directores que quieran implementar etiquetas de información nutricional para los platos principales.

• Una vez que tenga el software, es fácil de hacer.
• Desde el punto de vista de la percepción, es una victoria.
• Publicítelo y promuévalo.
• Promocionarlo en los anuncios de la mañana.
• Promocionar antes de la implementación e involucrar al personal (enfermeros, profesores de educación física).
• Trabajar con profesores de salud.
• Cree pegatinas para alimentos envueltos.
• Proporcionar educación nutricional en la lectura de etiquetas.
• Haga que las etiquetas estén disponibles para una amplia variedad de elementos del menú.
• Asegúrese de tener una buena ubicación para las etiquetas y asegúrese de que los estudiantes no las quiten.
• Haz las etiquetas más grandes para llamar la atención.
• Muestre las etiquetas en una pared cerca de la entrada de estudiantes a la cafetería.
• Obtenga una vitrina atractiva para mostrar información nutricional.
• Las tiendas de campaña son una posibilidad.

Los siguientes fueron comentarios adicionales de las entrevistas telefónicas con los directores:

• “Es difícil de implementar cuando se intenta dirigir un departamento. Una asociación con un colegio o universidad ayudaría”.
• "Mi junta escolar estaba entusiasmada con esto".
• "Consume mucho tiempo".
• “Agradecí la oportunidad de participar. Es posible que queramos seguir publicando las etiquetas”.
• "A los estudiantes les gustó tener la información disponible por razones de salud".
• “Quiero hacerlo en todas las escuelas. Fue beneficioso. Descubra si los estudiantes entienden las etiquetas. Estoy feliz de colaborar”.
• “Estar al día con los nuevos elementos del menú es un desafío. No estoy seguro de que valiera la pena el tiempo solo para unos pocos estudiantes”.
• “Combínalo con anuncios. Enseñe a los estudiantes a leer etiquetas. Reunir la información nutricional llevó mucho tiempo. Es difícil convencer a los adolescentes. Necesitamos comenzar en primer grado”.
•  “Creo que si fuera más organizado, definitivamente publicaría información nutricional de todos los alimentos. Estoy trabajando para eso. Es bueno para los niños. Ahora que tengo el software, puedo acceder a la información”.

Los resultados de este estudio sugieren que los estudiantes de secundaria están interesados ​​en la información nutricional, pero las etiquetas nutricionales en el punto de venta no afectaron las elecciones de platos principales de los estudiantes de secundaria. Las experiencias de los directores de SN con la intervención fueron positivas e informaron que proporcionar etiquetas nutricionales era un servicio para los estudiantes.

Es posible que un estudio con actividades simultáneas de educación nutricional produzca resultados diferentes. Existe una necesidad de recursos de educación y capacitación para que los directores de SN y los miembros del comité de políticas de bienestar local los utilicen para transmitir los mensajes nutricionales y el etiquetado nutricional de una manera más activa. La educación nutricional, además del etiquetado nutricional en los puntos de venta, podría tener un impacto en los estudiantes de secundaria. Es más probable que los directores y los miembros del comité de políticas de bienestar local utilicen recursos desarrollados sobre este tema en lugar de dedicar tiempo a desarrollarlos para sus escuelas secundarias.

Implicaciones de la educación y la formación

• Los estudiantes necesitan educación con respecto a la lectura y el uso de etiquetas nutricionales.
• Es posible que los directores de SN que no tengan un software de análisis de nutrientes quieran comprarlo o trabajar con dietistas registrados que puedan realizar análisis de nutrientes.
•  Los directores y el personal de SN necesitan educación y capacitación en el uso de los componentes de software de nutrición. Algunos directores no conocían la capacidad de imprimir etiquetas nutricionales desde el software NutriKids.
• Es probable que los directores de SN y los comités de bienestar locales utilicen recursos de educación nutricional desarrollados por el Instituto Nacional de Gestión de Servicios de Alimentos.

Recomendaciones para investigaciones adicionales

• La recopilación de datos llevó mucho tiempo. Los incentivos para que los directores de SN participen pueden tener un impacto positivo en la tasa de deserción.
• Realizar un estudio similar para determinar el formato más eficaz para las etiquetas nutricionales y los métodos de comunicación de educación nutricional más eficaces.
• Realice un estudio similar utilizando escuelas con niveles comparables de calorías y grasas en los platos principales para que los grupos de intervención y control sean comparables.
• Realice un estudio similar con escuelas que tengan los mismos platos principales para que los grupos de intervención y control sean comparables.
• Realizar un estudio similar con un período de intervención más largo, porque si la lectura de etiquetas es nueva para los estudiantes, puede ser necesario un período de intervención más largo para observar el cambio de comportamiento.
• Realizar un estudio similar con actividades simultáneas de educación nutricional en las escuelas.