Validación del cuestionario de autoinforme sobre residuos de placas para niños

Tenga en cuenta que este estudio se publicó antes de la implementación de la Ley de Niños Saludables y Sin Hambre de 2010, que entró en vigor durante el año escolar 2012-13, y su disposición sobre Estándares de Nutrición de Bocadillos Inteligentes para Alimentos Competitivos en las Escuelas, implementada durante el Curso escolar 2014-15. Como tal, algunas investigaciones pueden no ser relevantes hoy en día.

El Programa Nacional de Almuerzos Escolares (NSLP) está diseñado para proporcionar almuerzos y refrigerios nutritivos y de bajo costo a niños en más de 95,000 escuelas (Departamento de Agricultura de los Estados Unidos [USDA], 2007). El NSLP tiene el mandato de proporcionar un tercio de la cantidad diaria recomendada de vitaminas A y C, hierro, calcio y proteínas para los niños (USDA, 2007), nutrientes que apoyan el desarrollo físico y cognitivo (Birch & Fisher, 1998; Bryan et al. , 2004). En 2007, se sirvieron 30.5 millones de almuerzos cada día, el 59% de los cuales se destinó a niños cuyos ingresos familiares les permiten recibir comidas gratis o a precio reducido (USDA, 2008).

El NSLP es especialmente importante para los niños de bajos ingresos, que pueden tener acceso limitado a alimentos nutritivos. Estos niños corren un mayor riesgo de sufrir sobrenutrición y desnutrición. En las últimas tres décadas, el número de niños con sobrepeso en los Estados Unidos ha aumentado espectacularmente: la prevalencia se ha duplicado entre los niños de 6 a 11 años y se ha triplicado entre los de 12 a 19 años (Centro Nacional de Estadísticas de Salud, 2007). Actualmente, el 17% de los niños en todo el país tienen sobrepeso o son obesos (Ogden et al., 2006), y los niños de bajos ingresos tienen 2.9 veces más probabilidades de tener sobrepeso que sus pares de mayores ingresos (Strauss y Knight, 1999). Los niños de bajos ingresos también tienen más probabilidades de sufrir inseguridad alimentaria. En comparación con los niños de familias de mayores ingresos, los niños de bajos ingresos tienen cinco veces más probabilidades de sufrir inseguridad alimentaria (Nord, Andrews y Carlson, 2007).

A pesar de la importancia del NSLP, la evidencia sugiere que es posible que las comidas no satisfagan las necesidades nutricionales de los niños. En una encuesta nacional realizada a administradores de cafeterías escolares, los encuestados estimaron que hasta el 12% de las calorías servidas en las comidas se desperdiciaban, siendo las frutas y verduras ricas en nutrientes las que más se desechaban (Buzby y Guthrie, 2002). Se está prestando cada vez más atención a la calidad nutricional general de los alimentos y bebidas disponibles en las escuelas. El Instituto de Medicina (2007) publicó recientemente un informe que identifica estándares para garantizar que los alimentos escolares sean consistentes con las Guías Alimentarias para los Estadounidenses de 2005.

Un criterio para evaluar el desempeño del menú en el NSLP es el desperdicio de platos (PW), definido como la cantidad de alimentos comestibles servidos que no se consumen. El PW se puede medir de diversas formas, incluido el pesaje directo, la estimación visual y los autoinformes. Si bien el pesaje directo es el enfoque más preciso, instalar y utilizar una báscula en una cafetería puede perturbar las operaciones del servicio de alimentos, y la recopilación de datos puede ser confusa y consumir mucho tiempo. Por el contrario, las medidas autoinformadas de PP son rápidas y fáciles de administrar. Sin embargo, para que sean sustitutos útiles del pesaje directo, se necesitan medidas de autoinforme válidas y confiables. Una búsqueda bibliográfica realizada por los autores no encontró ninguna descripción de medidas de PP autoinformadas y validadas con niños.

El propósito de este estudio fue desarrollar y validar un cuestionario de autoinforme de PW para niños. Específicamente, el estudio fue diseñado para responder tres preguntas: (1) ¿los autoinformes de los niños sobre PW son consistentes con el comportamiento real?, (2) ¿son los autoinformes consistentes a lo largo del tiempo?, y (3) ¿son los autoinformes internamente consistentes?

Metodología

El estudio se realizó en dos fases con estudiantes de sexto grado de una escuela secundaria pública. El estudio se dirigió a estudiantes de sexto grado porque su nivel de desarrollo cognitivo probablemente sea suficiente para manejar las tareas de respuesta requeridas por el cuestionario, especialmente la estimación del tamaño de las porciones (Livingstone, Robson y Wallace, 2004). En la Fase I, se desarrolló y revisó un borrador de cuestionario basado en la retroalimentación obtenida en un grupo focal. En la Fase II, el cuestionario revisado, precodificado con el menú del almuerzo del día, se validó comparando los autoinformes de los niños con su peso corporal. La Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Illinois en Chicago aprobó todos los materiales y procedimientos de estudio, incluido el consentimiento de los padres y el asentimiento del niño, antes de la recopilación de datos.

Fase I: Desarrollo del cuestionario
Los conceptos clave de la literatura sobre PW sobre almuerzos escolares se organizaron en un marco que guió el desarrollo del cuestionario. Artículos consultados sobre escuela, cafetería y factores individuales. Se preguntó a los niños: (1) cuándo comienza y termina la escuela, y cuándo almuerzan, (2) con qué frecuencia almuerzan en la escuela, (3) qué cantidad de cada almuerzo escolar comieron en el día objetivo, (4) cuánto cuánto almuerzo escolar comerían en varias condiciones que pueden contribuir a la PP, y (5) cuestiones demográficas. Doce ítems preguntaban sobre los motivos de la GP. Se preguntó a los encuestados en qué medida estaban de acuerdo en que cada uno de ellos contribuía al desperdicio de alimentos. Los ítems se extrajeron de encuestas a estudiantes de primaria superior (Meyer, 2005) y gerentes de cafeterías (Oficina de Contabilidad General de Estados Unidos, 1996).

Se presentó un borrador de cuestionario a cinco estudiantes en un grupo focal. Los niños fueron una muestra de conveniencia extraída de uno de los tres grupos de alumnos de sexto grado de la escuela. Los participantes completaron el instrumento y luego lo discutieron. Se les presentaron tres alternativas para medir el consumo de almuerzos escolares: barras que se sombrearían hasta la fracción adecuada (Figura 1a), cantidades semicuantitativas dispuestas en una cuadrícula (Figura 1b) y gráficos circulares que representan fracciones consumidas, que van desde ninguna ( 100% sombreado) a todo consumido (0% sombreado; Figura 1c). El primer enfoque se parecía al utilizado en un estudio de PW del Programa de Servicio de Alimentos de Verano que no utilizó autoinformes (Cotugna y Vickery, 2004). El gráfico circular fue adaptado de un estudio sobre el desempeño del menú de un hospital (Connors y Rozell, 2004).

Figura 1. Se presentaron a los niños métodos alternativos de autoinforme sobre residuos de platos en la Fase I: a) versión de barras, b) versión de cuadrícula, c) versión de gráfico circular.

a)

b)

	Casi ninguno o Ninguno comido	Un quinto	Dos quintas partes	Tres quintos	cuatro quintos	Todo o Casi Todo comido
a. Entrada	1	2	3	4	5	6
b. Verdura	1	2	3	4	5	6
C. Fruta	1	2	3	4	5	6
d. Postre	1	2	3	4	5	6
mi. Leche	1	2	3	4	5	6

 

c)

 

Fase II: Validación
Cincuenta y cuatro niños, ninguno de los cuales había estado en el grupo focal, participaron en la Fase II, en la que se validó el cuestionario frente al VP ponderado. La muestra de conveniencia estuvo compuesta por estudiantes de los otros dos grupos de sexto grado de la escuela. Para minimizar la reactividad, no se informó a los participantes sobre el propósito del estudio. Antes del almuerzo, a cada uno se le entregó un número de identificación. Después del almuerzo, se pidió a los participantes que devolvieran sus bandejas a los investigadores sin tirar nada. Cuando los niños devolvieron sus bandejas, proporcionaron su número de identificación para que el peso pesado pudiera relacionarse con el cuestionario apropiado.

La escuela servía alimentos preenvasados. Para determinar la cantidad servida, se pesaron cinco de cada artículo al gramo más cercano en una báscula digital (Ohaus Modelo CS-2000, Pine Brook, Nueva Jersey), y se promediaron los pesos. Para determinar la cantidad desperdiciada, se pesaron los artículos no consumidos que quedaron en las bandejas de los estudiantes. El porcentaje de PP observado se calculó dividiendo la cantidad que quedó en la bandeja por la cantidad promedio servida. El PW autoinformado se calculó restando la fracción consumida del 100%.

Dos horas después del almuerzo, los participantes completaron el cuestionario en clase mientras se leían las preguntas en voz alta; la administración requirió 15 minutos. Se pidió a todos los estudiantes, independientemente de que hubieran comido o no el almuerzo escolar, que completaran el cuestionario. Un subconjunto de 24 participantes repitió los procedimientos un mes después, cuando se sirvió nuevamente el menú. El almuerzo fue idéntico excepto que se sirvieron manzanas la primera vez y plátanos la segunda.

La Tabla 1 resume las características de los participantes de la Fase II. La muestra fue multiétnica y predominantemente masculina en ambas evaluaciones. El ochenta y cinco por ciento de los niños informaron haber recibido almuerzo gratis o a precio reducido, lo que supera el promedio nacional del 59% (USDA, 2008). El cuarenta y cuatro por ciento informó haber comido el almuerzo escolar el día de la primera evaluación; para la segunda evaluación, el 53% de los niños comieron el almuerzo escolar.

Tabla 1. Características demográficas de la muestra completa y del subconjunto que se sometió a una nueva evaluación.

	Tiempo 1 (n = 54)	Tiempo 2 (n = 24)
Edad media (DE)	12.2 (5) años	12.4 (7) años
Género	39% Mujeres 61% masculino	38% Mujeres 62% masculino
Raza/etnia	41% hispano 26% afroamericano 7% blanco 4% asiático americano 22% Multirracial/Otro	38% hispano 23% afroamericano 4% blanco 4% asiático americano 31% Multirracial/Otro
Precio del almuerzo	75% gratuita 10% Precio Reducido 15% del precio total	67% gratuita 17% Precio Reducido 16% del precio total

 

Análisis de Datos
Para todos los análisis se utilizó SPSS (versión 15). La validez se evaluó con correlaciones de Pearson entre el VP autoinformado y el ponderado. La confiabilidad de las razones de PW se evaluó mediante dos medidas. Se calculó el alfa de Cronbach para determinar la coherencia interna entre las afirmaciones. Se calculó la tau-b de Kendall para determinar la confiabilidad test-retest entre los niños que completaron el instrumento dos veces.

Resultados y discusión

Comentarios del grupo focal
Los comentarios de los participantes guiaron las revisiones del instrumento antes de la Fase II. Específicamente, los niños prefirieron las barras sombreadas para informar PW (Figura 1a), diciendo que el método era más fácil de entender. Se revisaron las razones de las VP para incluir tres consideraciones adicionales que identificaron los niños (restricciones dietéticas, envases de alimentos abiertos y alimentos vencidos) y se cambiaron las opciones de respuesta para preguntar sobre las cantidades consumidas: todo, algunos, algunos bocados, ninguno. , y no aplicable.

Validez del Cuestionario
Los niños desperdiciaron grandes cantidades del almuerzo escolar, probablemente excediendo el 12% de calorías encontradas en estudios anteriores (Buzby y Guthrie, 2002). El plato principal, la pizza de pepperoni, fue el que más se desperdició (78% de la cantidad servida) y la leche fue la que menos (19%). Se pidió a los niños que identificaran el alimento que menos les gustaba en el almuerzo escolar, y la pizza fue el nombre más frecuente (52%), aunque esto puede reflejar al menos parcialmente la prominencia del artículo en lugar de su verdadera impopularidad. Por lo tanto, el comportamiento observado de los participantes es consistente con sus preferencias autoinformadas. La impopularidad de la pizza fue fortuita, ya que proporcionó una buena prueba del cuestionario. La importante cantidad de desechos disponibles para medición hizo factibles las comparaciones con los autoinformes; Es posible que los alimentos que más gustan se hayan consumido en su totalidad, lo que imposibilita la validación del VP debido a la falta de restos de alimentos para pesar.

Las correlaciones de Pearson entre el VP autoinformado y el ponderado oscilaron entre 55 y 98 y fueron significativas (p<05) para todos los ítems (Tabla 2). Esto respalda la validez del cuestionario como medida del VP de los niños. Los plátanos tuvieron la mayor correlación. Los niños generalmente comieron toda la fruta o ninguna, lo que facilita informar con precisión. La leche tuvo la correlación más pequeña. Al ser servido en un cartón opaco, el envase probablemente impedía una evaluación precisa de su consumo.

Tabla 2. Correlaciones de Pearson entre los desechos pesados ​​del plato y la ingesta reportada para elementos específicos del menú (* p<.05; ** p<.01; *** p<.001).

Componente de menú	n	Porcentaje medio (DE) medido de desperdicio	Porcentaje medio (DE) reportado de emaciación	r
Pizza de pepperoni	24	78.1 (38.4)	79.1 (31.5)	.85 ***
Verde	9	54.7 (35.9)	62.1 (40.2)	.68 *
Banana	6	49.1 (51.0)	38.2 (49.4)	.98 ***
Jugo de frutas	21	34.2 (37.7)	34.2 (40.9)	.67 ***
Cookies	13	21.2 (38.9)	37.4 (45.0)	.61 *
Leche	22	18.8 (31.8)	33.4 (40.9)	.55 **

Confiabilidad del Cuestionario
La confiabilidad se evaluó con dos medidas diferentes. La confiabilidad test-retest se calculó sobre la serie de razones de VP, utilizando datos de niños cuyos informes podrían compararse en ambas evaluaciones. Con alfa establecido en 10 debido al pequeño tamaño de la muestra, el tau-b de Kendall fue significativo para ocho de los 15 ítems; cinco de los ocho fueron significativos en p<05. Cuatro ítems fueron invariantes para una o ambas evaluaciones (Tabla 3). Se necesita más investigación para evaluar si los elementos invariantes o no significativos deben eliminarse, o si la falta de significancia de algunos elementos puede estar relacionada con el pequeño tamaño de muestra logrado en este estudio.

También se examinó la confiabilidad de la escala. Para la misma serie de ítems, se calculó el alfa de Cronbach para determinar si las preguntas eran confiables en todos los niños. Con un valor de .71, la serie demuestra una consistencia interna moderada.

Tabla 3. Fiabilidad test-retest de las medidas de motivos de desperdicio de placas (– = las respuestas fueron invariantes en una o ambas evaluaciones; * p<.1; ** p<.05; *** p<.001).

Asunto	n	tau-b
cuando no tengo hambre	14	.16
Cuando no me gusta la apariencia de la comida	15	-. 11
Cuando no me gusta el sabor de la comida	12	.67 **
Cuando no me gusta cómo huele la comida	14	.78 *
Cuando el paquete del almuerzo escolar está abierto	13	–
Cuando la fecha de vencimiento haya pasado	12	–
Cuando no creo que la comida sea saludable	12	.71 **
Cuando soy alérgico al alimento que me sirven	6	–
Cuando se supone que no debo comer el alimento servido	12	–
Cuando nunca antes había probado el alimento	14	.50 *
Cuando la cantidad de comida que me sirven es demasiada para mí	13	.77 ***
Cuando también traigo comida de casa para comer	11	.54 **
Cuando las mesas de la cafetería no están limpias	10	.69 **
Cuando le presto más atención a mis amigos que a comer	11	.51 *
Cuando no hay tiempo suficiente para terminar de comer	10	-. 03

Fortalezas del estudio
Los procedimientos cualitativos y cuantitativos en las dos fases del estudio proporcionaron diferentes tipos de evidencia de validez. En la Fase I, la retroalimentación de los niños proporcionó evidencia de validez aparente; es decir, sus comentarios indicaron que el cuestionario era en general relevante y comprensible. Después de que se incorporaron sus sugerencias, la Fase II ofreció más pruebas de validez y confiabilidad. Las correlaciones significativas entre las ingestas informadas y el peso ponderado de todos los elementos del menú analizados demuestran la validez de criterio. Una medida de confiabilidad test-retest sugirió que los informes de los niños sobre su posible conducta alimentaria bajo una variedad de circunstancias se mantuvieron estables en el tiempo para dos tercios de las afirmaciones evaluadas. Finalmente, el alfa de Cronbach fue alto por estas mismas razones de VP, lo que proporciona evidencia de consistencia interna. Es de destacar que los hallazgos fueron significativos a pesar del bajo poder estadístico debido al pequeño tamaño de muestra disponible para el estudio.

Cuatro aspectos metodológicos adicionales del estudio contribuyeron a su solidez. Primero, se preguntó a los estudiantes qué comieron en el almuerzo poco después de la comida, minimizando la dificultad de la tarea de recordar. Baxter y cols. (2004) documentaron un efecto similar. Se observó a los estudiantes de cuarto grado comiendo el almuerzo escolar y luego se les entrevistó sobre su consumo durante las 24 horas anteriores. Los estudiantes que fueron entrevistados por la tarde tuvieron menos omisiones e intrusiones en los artículos del almuerzo escolar, así como una mayor precisión general en comparación con los estudiantes entrevistados más tarde en la noche o la mañana siguiente (Baxter et al., 2004). Preguntar a los estudiantes poco después de la comida objetivo evita que la memoria se desvanezca.

En segundo lugar, la escuela servía alimentos preenvasados. Se pidió a los estudiantes que informaran sólo la cantidad consumida, no la cantidad servida. Calcular el tamaño de las porciones es una tarea cognitiva difícil incluso para los adultos y puede estar más allá de la capacidad de los niños menores de 11 años (Livingstone, Robson y Wallace, 2004). Por lo tanto, preguntar a los estudiantes sólo sobre la fracción que consumieron, en lugar de una cantidad absoluta, es menos desafiante. Sin embargo, muchas escuelas no sirven almuerzos preenvasados, por lo que utilizar el cuestionario en otros lugares puede requerir que los estudiantes estimen tanto las cantidades servidas como las consumidas, debido a una mayor variabilidad en los tamaños de las porciones servidas.

En tercer lugar, los estudiantes de sexto grado fueron elegidos deliberadamente para el estudio de validación porque su nivel de desarrollo cognitivo probablemente era suficiente para manejar las tareas de respuesta (p. ej., recuerdo de memoria, estimación del tamaño de las porciones y razonamiento abstracto). Borgers, de Leeuw y Hox (2000) revisaron las capacidades de los niños como encuestados dentro del marco de las etapas de desarrollo cognitivo de Piaget. A los 12 años, los niños generalmente se encuentran en la etapa de pensamiento formal, donde son competentes en operaciones lógicas y razonamiento abstracto. Los participantes en este estudio tenían 12 años y, por lo tanto, probablemente tenían habilidades cognitivas suficientemente desarrolladas para proporcionar autoinformes válidos, aunque esto no se evaluó directamente. Es probable que el cuestionario funcione al menos igual de bien, si no mejor, con sujetos de mayor edad, dado su mayor desarrollo cognitivo.

Finalmente, la tarea de recordar se simplificó precodificando el cuestionario con el menú del almuerzo del día. Reconocer los alimentos de una lista es una estrategia de recuerdo superior en comparación con tener que recordarlos por cuenta propia. En un estudio que examinó las estrategias de recuerdo dietético de los niños, los participantes informaron que leer el menú del almuerzo facilitaba la recuperación de la memoria (Domel, 1997). Enumerar los alimentos en el cuestionario PW puede haber cumplido una función similar, facilitando a los niños recordar información adicional sobre las cantidades consumidas.

Limitaciones del estudio
Aunque los hallazgos son prometedores, el estudio tiene dos limitaciones. Los participantes formaron una muestra de conveniencia de una escuela. El estudio no pretendía ser generalizable a la población nacional de estudiantes de sexto grado. Se necesita una mayor replicación en una variedad de entornos escolares para sacar conclusiones más sólidas sobre la validez del instrumento. En segundo lugar, sólo se probó un menú. Aunque esto simplificó los procedimientos de validación, se necesita más trabajo para evaluar si el cuestionario es confiable con otros alimentos. Es posible que a los niños les resulte más difícil informar su consumo de platos principales como hamburguesas o sándwiches de pollo, que se pueden separar más fácilmente en sus componentes (p. ej., panecillo, hamburguesa, etc.) que la pizza.

La aplicabilidad del cuestionario en sí puede verse limitada por las particularidades del entorno del servicio de alimentos. Las cafeterías que implementan la oferta versus el servicio plantean un desafío mayor para su utilidad. La libertad de los estudiantes para elegir o rechazar elementos puede obstaculizar la utilidad de un instrumento precodificado, dada la variabilidad potencialmente mayor en los elementos seleccionados. Por otro lado, la oferta versus servicio se implementó para reducir el PP (Buzby y Guthrie, 2002), por lo que la necesidad de reducir el desperdicio en estos entornos puede no ser tan apremiante.

Conclusiones y aplicaciones 

Este estudio ha demostrado que: (1) los niños de 12 años pueden informar con precisión lo que consumieron en el almuerzo escolar cuando se les preguntó de manera apropiada para su desarrollo, (2) el cuestionario es una medida válida y confiable de VP en el NSLP, y (3) representa una manera fácil de evaluar el VP de los niños sin recurrir a métodos que requieren más recursos, como pesarlos.

Aunque el cuestionario requiere una evaluación adicional, tiene el potencial de usarse tanto en investigación básica como aplicada en diferentes entornos, siempre que los encuestados sean cognitivamente capaces de completar la tarea de respuesta y se sirvan porciones estandarizadas. Dichos entornos pueden incluir el Programa de Servicio de Alimentos de Verano o programas extracurriculares que participan en el Programa de Alimentos para el Cuidado de Niños y Adultos.

El cuestionario podría usarse empíricamente para identificar factores adicionales que contribuyen a la PP en los programas de nutrición infantil. Por ejemplo, se podría explorar el papel de los alimentos competitivos en los patrones de VP de los niños (en la escuela del estudio no había máquinas expendedoras ni una cafetería, por lo que no se pudieron evaluar estos factores). Las medidas antropométricas podrían combinarse con autoinformes para examinar la relación entre la adiposidad y la ingesta insuficiente de alimentos, un fenómeno que ha sido documentado anteriormente, incluso recientemente por Savage y colegas (2008). Los profesionales de la nutrición infantil, incluido el personal de servicios de alimentos, nutricionistas e investigadores, pueden utilizar este cuestionario como una evaluación rápida y de bajo costo del desempeño del menú o como herramienta de evaluación en programas de servicios de alimentos escolares. Por lo tanto, el cuestionario puede usarse para ayudar a alcanzar el Objetivo 2010-19 de Healthy People 15: “Aumentar la proporción de niños y adolescentes de 6 a 19 años cuya ingesta de comidas y refrigerios en la escuela contribuya a la calidad dietética general” (Departamento de Salud de los Estados Unidos). Salud y Servicios Humanos, 2000).

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen al profesorado, al personal y a los estudiantes de la escuela participante por su ayuda y participación. Gracias también a Meghan Benson y Moji Owolabi, quienes ayudaron en la recopilación de datos. El estudio fue financiado por el Premio Provost de Investigación de Posgrado de la Universidad de Illinois en Chicago.