Diferencias en las tasas de participación de los estudiantes de cuarto grado en cuatro estudios de nutrición escolares

Tenga en cuenta que este estudio se publicó antes de la implementación de la Ley de Niños Saludables y Sin Hambre de 2010, que entró en vigor durante el año escolar 2012-13, y su disposición sobre Estándares de Nutrición de Bocadillos Inteligentes para Alimentos Competitivos en las Escuelas, implementada durante el Curso escolar 2014-15. Como tal, algunas investigaciones pueden no ser relevantes hoy en día.

La política federal ha alentado a los investigadores a incluir niños en los estudios de investigación (National Institutes of Health, 1997). Se necesitan altas tasas de participación en los estudios para ayudar a reducir el sesgo de muestreo y mejorar la precisión del estudio. Cuando está presente el sesgo de muestreo, afecta negativamente la capacidad de hacer generalizaciones a partir de los resultados (Kearney et al., 1983; Severson y Ary, 1983). La participación puede verse disminuida por los requisitos federales para obtener el consentimiento escrito de los padres (Ellickson & Hawes, 1989; Kearney et al., 1983; Severson & Biglan, 1989; Severson & Ary, 1983). Es importante investigar las barreras a la participación para determinar formas de aumentar y mantener las tasas de participación de los sujetos de investigación (National Institutes of Health, 2002a). Por ejemplo, un anuncio de programa reciente de los Institutos Nacionales de Salud solicita investigaciones que aborden temas que afectan la participación, como el consentimiento informado, la voluntad de participar, tipos de incentivos, características del entorno de investigación y características de los sujetos (Institutos Nacionales de Salud). , 2002b).

Varios artículos han considerado cuestiones relacionadas con el reclutamiento de niños para estudios. La obtención del consentimiento escrito de los padres y del niño es una de las principales cuestiones discutidas. Se requiere el consentimiento escrito de los padres para todas las investigaciones financiadas con fondos federales, a menos que una Junta de Revisión Institucional (IRB) apruebe una renuncia al consentimiento informado (Administración Nacional de Archivos y Registros, 2001). Un CEI revisa todos los estudios que involucran sujetos humanos y sin la aprobación de un CEI apropiado no se puede realizar ninguna investigación (Harrell et al., 2000). Obtener el consentimiento escrito del niño no es un proceso obligatorio a nivel federal, aunque los IRB pueden exigirlo (Lindeke et al., 2000). Sin embargo, obtener el consentimiento del niño es importante porque lo incluye en el proceso de toma de decisiones.

(Bartholome, 1989; Lindeke et al., 2000) y ayuda a garantizar que el niño comprenda su participación en el estudio (Bartholome, 1989). Obtener el consentimiento del niño también indica que los investigadores respetan los derechos y responsabilidades del niño durante el proceso de investigación (Lindeke et al., 2000).

Los formularios de consentimiento de los padres y los formularios de consentimiento del niño deben redactarse en un nivel que sea comprensible tanto para los padres como para el niño (Lindeke et al., 2000; Puskar et al., 1994). O'Donnell et al. (1997) sospecharon que algunas faltas de respuesta y negativas de los padres se debían a malentendidos causados ​​por el lenguaje del consentimiento, más que a una falta de voluntad para permitir que los niños participaran. Belzer et al. (1993) sugirieron utilizar un formulario de consentimiento que brinde a los padres la oportunidad de solicitar información adicional sobre el estudio antes de decidir otorgar o denegar el consentimiento. Algunos estudios han informado tasas de respuesta inicialmente bajas para formularios de consentimiento/asentimiento firmados y han utilizado métodos de seguimiento para aumentar las tasas de respuesta (Croft et al., 1984; Ellickson & Hawes, 1989; Esbensen et al., 1996; Frye et al. , 2002; Harrington et al., 1997). Estos esfuerzos de seguimiento pueden ser prohibitivamente costosos y consumir mucho tiempo para estudios grandes (Ellickson & Hawes, 1989) y pueden no ser efectivos (Frye et al., 2002).

Otra razón por la que pueden ocurrir bajas tasas de respuesta cuando se requiere consentimiento y asentimiento por escrito es que algunos niños se olvidan de llevar los formularios a sus padres o de devolverlos firmados (Lamb et al., 2001; Puskar et al., 1994). Los recordatorios y los incentivos para devolver los formularios firmados pueden mejorar la participación (Lamb et al., 2001). También se pueden dar incentivos a los niños por participar en estudios. Ofrecer obsequios o dinero por participar debe hacerse con cuidado, ya que podría considerarse coercitivo, especialmente cuando los participantes son jóvenes y/o pobres (Lamb et al., 2001). Al reclutar niños para estudios, no debe haber presión por parte de los investigadores y los incentivos ofrecidos deben reflejar lo que los investigadores piden a los niños que hagan y cualquier inconveniente para los niños (Erlen et al., 1999). Otros factores que influyen en el reclutamiento incluyen consideraciones logísticas, como el tiempo, la ubicación, el entorno de las intervenciones y la relación con los investigadores (Jones y Broome, 2001).

Este artículo analiza el impacto del estudio, la raza y el género en las tasas de participación en cuatro estudios de nutrición escolares que obtuvieron recordatorios dietéticos de niños de cuarto grado. Dado que las escuelas proporcionan un entorno natural para la investigación sobre nutrición, es lógico discutir las tasas de participación en los estudios de nutrición que se llevan a cabo en las escuelas. Las escuelas brindan una oportunidad atractiva para llegar a un gran número de niños de la población general (Berenson et al., 1991). Las escuelas desempeñan un papel fundamental en la configuración de los patrones de aceptación de alimentos de los niños y pueden ayudar a mejorar sus dietas (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, 1996). Los programas de servicio de alimentación escolar alimentan a millones de niños con una o dos comidas (desayuno y/o almuerzo) cada día escolar (Programa Nacional de Almuerzos Escolares, 2003; Programa de Desayunos Escolares, 2003). Las observaciones de los niños que consumen comidas escolares proporcionan un medio conveniente y relativamente discreto para validar partes de los recuerdos dietéticos de los niños (Frank, 1991; Frank et al., 1977). Los autores han realizado varios estudios escolares sobre la precisión de las porciones de desayuno y almuerzo escolar de los retiros dietéticos de los niños de cuarto grado, validados con observaciones de las comidas escolares.

Metodología

El IRB aprobó los cuatro estudios que se llevaron a cabo en un distrito escolar público en un estado del sureste. Las escuelas fueron seleccionadas en base a una alta participación en el desayuno y el almuerzo escolar. Los métodos de reclutamiento fueron los mismos para los cuatro estudios. El superintendente del distrito escolar otorgó permiso para recopilar datos en varias escuelas primarias, pendiente de la aprobación del director de cada escuela. Se llevó a cabo una breve reunión en cada escuela con el director y todos los maestros de cuarto grado para discutir el estudio. Los formularios de consentimiento/asentimiento se distribuyeron a cada clase de cuarto grado durante visitas individuales a las clases de 30 minutos. Los formularios de consentimiento/asentimiento fueron similares en los cuatro estudios y estaban redactados en un nivel que los padres y los niños pudieran entender. El personal del proyecto leyó el formulario de consentimiento en cada clase e hizo preguntas después de cada párrafo para determinar si los niños entendieron el estudio; Se permitió tiempo para que los niños hicieran preguntas. Se pidió a los niños que llevaran los formularios a casa para que los padres los leyeran y firmaran. Para alentar a los niños a devolver los formularios firmados, cada niño recibió dos premios pequeños (con un valor aproximado de 10 centavos cada uno) si devolvían los formularios firmados por sus padres antes de la fecha límite (dos o tres días después), independientemente de si se concedió o denegó el acuerdo para participar. . Los autores utilizaron previamente un proceso de reclutamiento similar (Frye et al., 2002).

El acuerdo para participar se obtuvo cuando el padre/tutor proporcionó su consentimiento por escrito y el niño proporcionó su consentimiento por escrito. Se negó la participación si el padre o el niño negaban el consentimiento o el asentimiento, respectivamente, o si el niño no devolvía los formularios firmados. El acuerdo para participar indicó que los niños 1) podrían ser observados comiendo desayuno y almuerzo escolar en la escuela algunos días; 2) podrían ser entrevistados sobre lo que comieron; 3) les medirían el peso y la altura un día en la escuela; y 4) se les pagaría mediante un cheque enviado por correo a su domicilio, si fueran entrevistados.

Los cuatro estudios se realizaron en tres a once escuelas durante tres períodos del año escolar. Se invitó a participar en cada estudio a entre 238 y 873 niños. Los cuatro estudios difirieron en aspectos relacionados con las entrevistas, incluido el tipo (en persona, teléfono), el tiempo (mañana, tarde, noche), la ubicación (escuela, camioneta estacionada afuera de la casa del niño), el número por niño (0 a 3) y el incentivo. ($10, $15, $25). La Tabla 1 muestra las similitudes y diferencias en los diseños de cada uno de los cuatro estudios.

Se realizó una regresión logística para determinar si el estudio (1, 2, 3, 4), la raza (negro, blanco) o el género (masculino, femenino) eran predictores significativos de participación (acordada, denegada). Los niños de otras razas fueron excluidos de los análisis debido a su pequeño número dentro de la población escolar. Los análisis se realizaron utilizando SAS, versión 8. Los resultados relacionados con la precisión de los recuerdos dietéticos de los niños de cuarto grado se informan en otros lugares (Baxter, Smith, Litaker, Baglio et al., en prensa; Baxter, Smith, Litaker, Guinn et al., en prensa; Baxter, Thompson, Litaker et al., 2003; Baxter, Thompson, Smith et al., 2003).

Resultados y discusión

 La regresión logística indicó que el estudio (p<0.0001), la raza (p=0.0198) y el género (p=0.0188) fueron predictores significativos de participación y ninguna interacción de dos factores fue significativa entre estos efectos. Las comparaciones post hoc por pares con el ajuste de Bonferroni indicaron que el acuerdo para participar en el Estudio 2 fue significativamente menor (p<0.0001) que en los Estudios 1, 3 y 4, que no difirieron significativamente. El acuerdo para participar en los cuatro estudios fue mayor para los niños negros (69%) que para los blancos (63%; p=0.0054) y para las mujeres (69%) que para los hombres (64%; p=0.0209).

El acuerdo para participar fue del 73 % para el Estudio 1, el 57 % para el Estudio 2, el 66 % para el Estudio 3 y el 71 % para el Estudio 4. Para cada estudio, los porcentajes de niños por grupos de raza/género que aceptaron participar fueron similares a los de de la población total de estudiantes de cuarto grado invitados a participar en cada escuela (no se muestran los resultados). Esto respalda la afirmación de que cada muestra es representativa de la población total. Las tablas 2 y 3 brindan información sobre el número y porcentaje de estudiantes de cuarto grado que aceptaron o negaron participar por raza y género en los cuatro estudios combinados y para cada uno de los cuatro estudios por separado.

Se desconoce por qué el Estudio 2 tuvo una tasa de participación más baja que los otros tres estudios. Fue especialmente sorprendente ver tal diferencia entre los Estudios 1 y 2 porque el Estudio 2 se llevó a cabo el siguiente año escolar en 10 de las mismas 11 escuelas del Estudio 1. El Estudio 2 fue el único estudio para el cual algunas entrevistas se realizaron en una camioneta estacionada. fuera del hogar del niño, pero también fue el estudio en el que el incentivo para ser entrevistado fue mayor. Debido a esto, se cree que el acuerdo para participar estuvo fuertemente influenciado por la intrusión del lugar de la entrevista para el niño y su familia, y que el incentivo más alto fue menos influyente. El consentimiento y la aprobación para el Estudio 2 se obtuvieron en la época de los ataques terroristas del 11 de septiembre en los Estados Unidos, lo que podría haber influido negativamente en las tasas de participación. Sin embargo, las tasas de participación en los Estudios 3 y 4, realizados esa primavera y el otoño siguiente, respectivamente, no fueron significativamente diferentes a las del Estudio 1, que se llevó a cabo el año escolar anterior.

Tener un teléfono en casa no era un requisito para el Estudio 1, pero sí para los Estudios 2, 3 y 4, que incluyeron entrevistas telefónicas. Quizás algunos padres negaron participar porque no tenían teléfono en casa; sin embargo, sólo el 2.4% de los hogares estadounidenses no tienen servicio telefónico (Oficina del Censo de Estados Unidos, 2000). Es posible que algunos padres hayan negado la participación porque no querían revelar el número de teléfono de su casa o no querían que los molestaran en casa.

Numerosos estudios escolares han obtenido recuerdos dietéticos de niños (Crawford et al., 1994; Emmons & Hayes, 1973; Gortmaker et al., 1999; Luepker et al., 1996; Lytle et al., 1998; Meredith et al. , 1951; Perry et al., 1985; Wolfe y Campbell, 1993); sin embargo, sólo unos pocos informan tasas de participación (Baranowski et al., 2002; Baxter et al., 2000; Baxter et al., 1997; Baxter et al., 2002; Domel et al., 1994; Perry et al., 1998 ) o proporcionar alguna información sobre las tasas de participación (Bush et al., 1989; Luepker et al., 1988; Lytle et al., 1993; Nader et al., 1999).

Los resultados de este estudio muestran que más niños negros (69%) que blancos (63%) aceptaron participar en los cuatro estudios, con 2,291 niños elegibles. Esto es similar a lo informado por Croft et al. (1984), con 16,904 niños elegibles en su estudio inicial y tres estudios de seguimiento, pero contrasta con el de Kearney et al. (1983), con 1,618 niños elegibles, y Thompson (1984) con 1,314 niños elegibles durante cuatro años, quienes informaron que aceptaron participar más niños blancos que negros. Los resultados encuentran que más mujeres (69%) que hombres (64%) aceptaron participar en los cuatro estudios, algo similar a los hallazgos de O'Donnell et al. (1997), con 3,253 niños elegibles en tres cohortes, pero contrasta con Harrington et al. (1997), con 2,436 niños elegibles, y Thompson (1984), con 1,314 niños elegibles durante cuatro años; Ambos estudios no lograron encontrar diferencias de género en el acuerdo para participar.

Hay algunas limitaciones a considerar con el análisis actual. En primer lugar, cada uno de los cuatro estudios incluyó un número diferente de escuelas, entre tres y once. Estas escuelas no fueron seleccionadas al azar, sino que se incluyeron en función de una alta participación en los programas de alimentación escolar. En segundo lugar, no preguntamos a los padres ni a los niños qué influyó en sus decisiones de conceder o negar la participación, por lo que se desconoce qué aspectos específicos de las entrevistas (por ejemplo, tipo, hora, lugar, incentivo) influyeron en la participación. A pesar de estas limitaciones, estos resultados brindan información sobre las tasas de participación en estudios de nutrición escolares en escuelas primarias.

Conclusiones y aplicaciones

Debido al mayor estímulo federal para incluir a niños en las investigaciones, es importante compartir información sobre las tasas de participación de los niños en los estudios publicados. Como se analizó en la introducción, es lógico considerar las tasas de participación de los niños en estudios de nutrición escolares porque las escuelas proporcionan un entorno natural para la investigación sobre nutrición. Más del 95% de los niños de 5 a 17 años están matriculados en escuelas que sirven una o dos comidas al día (Kennedy, 1996). Ninguna otra institución pública tiene tanto contacto continuo e intensivo con los niños durante sus primeros 20 años de vida como las escuelas públicas (Resnicow, 1993). Aunque en general se acepta que los hábitos alimentarios de los escolares están influenciados por factores tanto personales como ambientales, falta información e intervenciones sobre cómo reforzar hábitos alimentarios saludables en la escuela (Bordi et al., 2002). Por lo tanto, en algún momento, es probable que la mayoría de los profesionales de la nutrición infantil participen en la investigación, ya sea directamente (es decir, realizando estudios ellos mismos) o indirectamente (es decir, permitiendo que otros accedan a las cafeterías de sus escuelas para recopilar datos). Los siguientes puntos clave de este artículo son aplicables tanto a investigadores como a profesionales de la nutrición infantil.

En primer lugar, las tasas de participación en estudios de nutrición escolares pueden variar según el estudio, así como según la raza y/o el género de los niños. Sería útil saber más sobre cómo los padres y los niños deciden dar (o negar) su consentimiento y asentimiento, respectivamente, para participar en estudios de nutrición en la escuela. En segundo lugar, asegúrese de obtener la aprobación del IRB antes de recopilar cualquier dato (ya sea que los niños participen directa o indirectamente en la investigación). Al publicar los resultados de los estudios, tenga en cuenta que varias revistas exigen informes de los estudios que indiquen que se obtuvo la aprobación del IRB. (Revista Estadounidense de Salud Pública, 2003; Investigación de Nutrición, 2003; La revista American Journal of Clinical Nutrition, 2002). En tercer lugar, al leer informes de estudios o publicar resultados de estudios, se deben incluir detalles sobre la participación (es decir, número de niños invitados, número de niños que aceptaron participar), junto con los métodos utilizados para reclutar o invitar a los niños, independientemente de si se obtuvo el consentimiento del niño. , si se brindaron incentivos para devolver los formularios de consentimiento y asentimiento firmados, si se brindaron incentivos para la recopilación de datos y qué tipos de incentivos se utilizaron, si corresponde. En estos cuatro estudios, se dio a cada niño un incentivo por devolver los formularios firmados. Esto fue diferente al incentivo proporcionado sólo a los niños que fueron entrevistados. En algunos estudios, cada niño que acepta participar puede recibir un incentivo, incluso si no se recopilan datos para ese niño en particular.

Cuarto, considere las tasas de participación al interpretar los resultados de los estudios. Tasas de participación del 75% o más generalmente se consideran deseables o aceptables, mientras que tasas de participación de alrededor del 50% o menos generalmente se consideran menos que deseables o inaceptables (Ellickson & Hawes, 1989; Jessor et al., 1995; Severson & Ary, 1984). . La baja participación podría indicar que el sesgo es un problema. Por ejemplo, los participantes podrían ser diferentes en ciertas características (por ejemplo, raza, género, medidas académicas, comportamientos de salud) que toda la población estudiantil de la que fueron extraídos (Kearney et al., 1983; Severson y Ary, 1983). Cuando los participantes no son representativos de la población de la que proceden, existe una capacidad limitada para hacer generalizaciones o encontrar validez externa de los resultados. En otras palabras, si el mismo estudio se realizara en diferentes escuelas, los resultados podrían ser muy diferentes.

Finalmente, los resultados publicados de los estudios deben incluir perfiles de raza y género de los niños invitados a participar, así como de los niños que aceptaron participar. Esto indicará qué tan representativos son los que aceptaron frente a los invitados. La información sobre raza y género por nivel de grado para las escuelas a menudo se puede encontrar en Internet, de modo que se puede determinar la raza y el género de los niños que negaron la participación.

AGRADECIMIENTOS

Esta investigación fue financiada por la subvención R01 HL063189 del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre de los Institutos Nacionales de Salud. Suzanne Domel Baxter fue la investigadora principal. Los autores agradecen a los niños, profesores y personal de las escuelas primarias Blythe, Goshen, Glenn Hills, Gracewood, Hephzibah, Lake Forest Hills, McBean, Monte Sano, National Hills, Rollins, Southside, Terrace Manor, Willis Foreman y Windsor Spring; el Programa de Nutrición Escolar de la Junta de Educación del Condado de Richmond en Georgia; y a la Junta de Educación del Condado de Richmond en Georgia por permitir la recopilación de datos. Se agradece a Michelle Christiano, CCRC, CIP y Kathleen J. Belinski, EdS, RD, LD, por revisar una versión preliminar de este manuscrito.